Nokturia była dotychczas zwykle kojarzona z łagodnym rozrostem stercza (BPH - benign prostatic hyperplasia), jako jeden z dominujących objawów „podrażnieniowych” ze strony dolnych dróg moczowych (LUTS - lower urinary tract symptoms). Wraz z rozwojem wiedzy dotyczącej czynności układu moczowego poznajemy kolejne przyczyny częstego wstawania w nocy z powodu konieczności oddania moczu. Badania przeprowadzone w ostatnich latach wykazały znaczny wpływ nokturii na jakość życia chorych, u których występuje. Dokładne poznanie przyczyn zaburzenia pozwala na indywidualne i skuteczne leczenie chorych, prowadzące do poprawy ich jakości życia (QoL - quality of life).

Nokturia jest definiowana przez Międzynarodowe Towarzystwo Kontynencji (ICS - International Continence Society) jako dolegliwość zmuszająca do obudzenia się w celu oddania moczu jedno- lub wielokrotnie w ciągu nocy (z zastrzeżeniem, że mikcja jest poprzedzona snem, który także po niej następuje). Jednocześnie należy wspomnieć, iż prawie co drugi mężczyzna w wieku 55-75 lat wstaje raz w nocy, aby opróżnić pęcherz, dlatego dla celów epidemiologicznych mianem nokturii określa się co najmniej dwukrotne przebudzenie się i mikcję w czasie przeznaczonym na sen.

Przyczyny nokturii

Nokturia może być spowodowana przez wiele czynników, które często nakładając się na siebie dają różny obraz choroby. Wśród dominują- cych czynników wpływających na częstotliwość mikcji nocnych należy wymienić:

1. Poliurię, która może być wtórna do
   1. cukrzycy
   2. znacznej podaży płynów przez cały dzień
2. Poliurię nocną, spowodowaną
   1. brakiem zagęszczania moczu w godzinach snu spowodowanym deficytem hormonu antydiuretycznego
   2. zastoinową niewydolnością serca, co powoduje zwiększenie filtracji kłębkowej w pozycji leżącej
   3. wypijaniem napojów zawierających kofeinę, alkoholu lub dużej ilości płynów przed snem
   4. stosowaniem leków zwiększających diurezę w godzinach wieczornych
3. Zmniejszenie nocnej pojemności pęcherza w następstwie
   1. nadaktywności wypieracza
   2. BPH i powstającej w jego przebiegu przeszkody w odpływie moczu (co często prowadzi do nadaktywności wypieracza)
   3. znacznego zalegania moczu po mikcji w pęcherzu (prowadzącego do zmniejszenia objętości czynnościowej pęcherza)
   4. czuciowej postaci częstomoczu (występującej np. w śródmiąższowym zapaleniu pęcherza)

Wpływ nokturii na sen i jakość życia

Nokturia jest jednym z najbardziej uciążliwych objawów u chorych z LUTS w przebiegu BPH. Biorąc pod uwagę uciążliwość objawów, 58% chorych na BPH wymienia nokturię na pierwszym miejscu. Jest to objaw przeszkadzający także partnerkom pacjentów, bo blisko 60% z nich przyznaje, że budzi je nocne wstawanie partnerów. Badania mężczyzn po 50. roku życia dowodzą, iż nokturia jest najczęstszą przyczyną zaburzeń snu. Wraz ze wzrostem stopnia ciężkości nokturii nasilają się zaburzenia snu, takie jak częste budzenie się w nocy i słaby sen. Co więcej, zwiększona częstość oddawania moczu w ciągu nocy, powodując pogorszenie jakości snu, wpływa na obniżenie witalności odczuwanej w ciągu dnia i ogólnego samopoczucia. Zaburzenia snu prowadzą do osłabienia koncentracji, pogorszenia funkcji poznawczych, zmniejszenia wydajności pracy. Nadmierne zmęczenie i spadek koncentracji na skutek braku snu uważa się za znaczący czynnik ryzyka kolizji drogowych i wypadków przy pracy. Brak snu wtórny do nokturii może zwiększać ryzyko zachorowalności w przypadku depresji, choroby wieńcowej i cukrzycy, a także ryzyko umieralności. W związku z rozwojem wiedzy na temat następstw nocnego wstawania, opracowywane są metody pomiaru nokturii oraz jej wpływu na jakość snu i jakość życia.

Pomiar nokturii oraz jej wpływu na jakość snu i jakość życia

Abraham i wsp. opracowali ostatnio kwestionariusz, który koncentruje się na ilościowym aspekcie nokturii i w sposób swoisty pozwala zmierzyć jej wpływ na jakość snu i jakość życia. Swoisty dla nokturii kwestionariusz jakości życia (N-QoL - Nocturia Specific Quality of Life Questionnaire) wymaga od chorego oceny w pięciostopniowej skali nasilenia następstw konieczności wstawania w nocy w celu oddania moczu w okresie poprzedzających dwóch tygodni.

Pytania dotyczą:

• utrudnienia koncentracji w ciągu dnia
• ogólnego uczucia braku energii w ciągu dziennej aktywności
• konieczności drzemki w ciągu dnia
• zmniejszenia wydajności pracy
• ograniczenia udziału w aktywnościach sprawiających przyjemność
• zachowania ostrożności co do pory i ilości spożywanych płynów
• utrudniania wysypiania się w nocy
• obawy przed przeszkadzaniem innym z powodu konieczności wstawania w nocy
• obawy przed nasileniem się objawów
• obawy przed brakiem skutecznego leczenia choroby

Samodzielne wypełnienie tego kwestionariusza przez chorego zajmuje około 5 minut. Budowa formularza jest wewnętrznie spójna, co ułatwia zrozumienie elementów pytań.

Nową metodą pomiaru jakości snu jest określenie godzin nieprzerwanego snu (HUS - hours of undisturbed sleep). Badania Stanleya i wsp. nad rozkładem głębokości snu w ciągu nocy wykazały, że głęboki, regeneruj ący sen z wolną aktywnością falową (SWS - slow wave sleep) występuje w pierwszych godzinach po zaśnięciu, podczas gdy w drugiej części nocy dominuje sen lżejszy (mniej regeneracyjny). Odpowiednia aktywność dzienna jest uzależniona od długości snu głębokiego, zatem konieczność przebudzenia w ciągu pierwszych 3-4 godzin po położeniu się spać (w czasie przeznaczonym na SWS) w znacznie większym stopniu utrudnia wysypianie się i regenerację niż konieczność wstawania w późniejszej fazie nocy. Wynika z tego, iż jakość snu i tym samym wpływ na prawidłową aktywność w ciągu dnia są uzależnione nie tylko od częstotliwości mikcji nocnych, ale od pory nocy, w której występują. Na podstawie tych obserwacji stworzono koncepcję HUS jako narzędzia, którym można mierzyć jakość snu. Godziny nieprzerwanego snu (HUS) są określane jako długość czasu pomiędzy zaśnięciem a pierwszym przebudzeniem w celu oddania moczu (wywołanym parciem na mocz).

Koncepcja HUS została wykorzystana w badaniu pilotażowym mającym na celu udowodnienie zasady działania leku, w którym oceniano wpływ tamsulozyny podawanej w postaci preparatu doustnego o kontrolowanym wchłanianiu (OCAS? - Oral Controlled Absorption System) w dawce 0,4 mg raz na dobę na nokturię, jakość snu i jakość życia u chorych z LUTS w przebiegu BPH z nokturią i zaburzeniami snu. W tym badaniu HUS mierzono za pomocą dziennika snu częstość oddawania moczu w ciągu nocy oceniano na podstawie pytania dotycz ącego nokturii w kwestionariuszu I-PSS (International Prostatic Symptom Score) oraz na podstawie karty częstość-objętość, a QoL na podstawie pytania dotyczącego jakości życia (także w kwestionariuszu I-PSS). Wykazano, że zmniejszenie częstotliwości oddawania moczu w nocy koreluje z wydłużeniem HUS i poprawą QoL, co sugeruje, iż występuje zależność pomiędzy częstotliwością oddawania moczu w ciągu nocy, HUS i jakością życia. Po stosowaniu tamsulozyny w postaci preparatu OCAS? zaobserwowano zwiększenie czasu HUS o 81 minut w porównaniu z wartością wyjściową. Zmiana ta nie osiągnęła jednak poziomu znamienności statystycznej względem placebo, co jest tłumaczone przez autorów zbyt małą liczbą chorych biorących udział w badaniu.

Polisomnografia jest postrzegana jako dokładne narzędzie umożliwiaj ące monitorowanie zachowania pacjenta w czasie nocnego odpoczynku. Jest to test diagnostyczny, w którym podczas snu są mierzone i rejestrowane następujące czynności fizjologiczne i parametry: aktywność elektryczna mózgu, ruchy gałek ocznych i czynność mięśni żwaczy, ruchy mięśni kończyn, przepływ powietrza, wysiłek oddechowy, elektrokardiogram i saturacja tlenem. Z uwagi na duży koszt badania, znaczną uciążliwość dla chorego i konieczność przeprowadzania go w pracowni badania snu test ten nie znalazł szerszego zastosowania w praktyce klinicznej.

Do oceny jakości snu coraz szerzej używa się aktygrafii. Jest to metoda wykorzystująca miernik ruchu założony na nadgarstek, który rejestruje aktywność fizyczną pacjenta w czasie nocy. Urządzenie wielkości małego zegarka nie jest uciążliwe dla chorego. Podłączenie miernika do komputera i opracowanie danych za pomocą specjalnego programu pozwala na przedstawienie graficzne aktywności badanego w czasie snu, odczytanie momentów pionizacji i przemieszczania się, a na tej podstawie kalkulację tzw. skuteczności snu (biorąc pod uwagę różną głębokość snu w ciągu nocy według koncepcji HUS). Stosowanie aktygrafii w połączeniu z dziennikiem snu jest aktualnie zalecanym sposobem pomiaru jakości odpoczynku nocnego.

Leczenie nokturii

Leczenie LUTS w przebiegu BPH kojarzyło się do niedawna z farmakoterapi ą oscylującą wokół problemu powiększonego stercza. Poznanie zagadnień związanych z czynnością dolnych dróg moczowych oraz wielu czynników wpływających na powstanie LUTS pozwala patrzeć na problem nokturii bardziej całościowo, a także indywidualizować leczenie w zależności od przyczyn powstania patologii.

Planując leczenie, należy wziąć po uwagę następujące zaburzenia:

1. Powiększenie gruczołu krokowego prowadzące do nadaktywności wypieracza (najczęściej na drodze przeszkody w odpływie moczu z pęcherza).
2. Nadaktywność wypieracza idiopatyczną (niezwiązaną z przeszkodą podpęcherzową).
3. Osłabienie czynności skurczowej wypieracza prowadzące do znacznego zalegania po mikcji (co zmniejsza czynnościową nocną pojemność pęcherza).
4. Poliurię (szczególnie nocną).

Powiększający się stercz u części chorych powoduje utrudnienie odp ływu moczu z pęcherza, co prowadzi do powstania objawów przeszkodowych. Przeszkoda podpęcherzowa często wywołuje nadaktywność wypieracza pęcherza moczowego, którą chory odczuwa jako objawy „podrażnieniowe”, a w szczególności częstomocz, parcia naglące, nietrzymanie moczu z parcia.

U większości chorych złagodzenie LUTS udaje się osiągnąć przez stosowanie alfa-blokerów (także w połączeniu z inhibitorami 5-alfa-reduktazy). Leki te blokują receptory zlokalizowane zarówno w sterczu, jak i w ścianie pęcherza, co pozwala im działać na objawy „przeszkodowe” oraz „podrażnieniowe”. Istnieje jednak grupa chorych, u których dominującym komponentem choroby jest nadaktywność pęcherza i związany z nią częstomocz nocny. U nich należy rozważyć leczenie preparatami antycholinergicznymi (oxybutynina, tolterodyna, solifenacyna). Leczenie tymi preparatami chorych na BPH może skłaniać do obaw, że takie postępowanie może prowadzić do zwiększenia objętości moczu zalegającego po mikcji lub zatrzymania moczu, z uwagi na możliwość osłabienia czynności skurczowej wypieracza, lecz badania z tolterodyną wykazały, że tak się nie dzieje. Dlatego u chorych leczonych bez efektu alfa-blokerami wskazane jest wykonanie diagnostyki urodynamicznej w celu określenia nasilenia przeszkody podpęcherzowej (lub stwierdzenia jej nieistnienia) i potwierdzenia nadaktywności wypieracza. Ta diagnostyka pozwala także na określenie przyczyn zmniejszenia nocnej pojemności pęcherza z powodu znacznej objętości moczu zalegającego po mikcji, której przyczyną może być zarówno nasilona przeszkoda podpęcherzowa, jak i niewydolność samego wypieracza. W warunkach fizjologicznych nie więcej niż 33-35% objętości moczu wydalanego w czasie całej doby jest produkowane w nocy. Stan, w którym odsetek ten jest większy nazywamy poliurią nocną, która w większości przypadków jest spowodowana niedoborem hormonu antydiuretycznego w podeszłym wieku. Taką etiologię nokturii należy brać pod uwagę szczególnie u chorych, którzy sami relacjonują, iż według ich oceny oddają dużo moczu w ciągu nocy, a porcje moczu są tak samo duże jak w ciągu dnia. Prostym narzędziem obiektywizacji objawów i wykrycia poliurii nocnej jest karta częstość-objętość, którą pacjent wypełnia przez 4 doby. Stwierdzenie znacznego odsetka objętości moczu wydalanego w godzinach nocnych pozwala rozważać leczenie substytucyjne hormonem antydiuretycznym (desmopresyną). Postępowanie takie nie ma co prawda ustalonych standardów, ale u wybranych chorych może w znaczący sposób zmniejszać nokturię, poprawiając ich jakość życia.

Podsumowanie

Nokturia jest objawem, który może być spowodowany przez wiele stanów chorobowych, dlatego należy zwracać szczególną uwagę na wykrycie czynników (poza BPH), które mogą wywoływać częste mikcje w porze nocnej, jak pęcherz nadaktywny, poliuria nocna czy nawyki dotyczące spożywania płynów. Konieczność oddawania moczu kilka razy w ciągu nocy jest oceniana przez chorych na BPH jako najbardziej uciążliwy objaw choroby, który ma istotny wpływ na jakość snu i jakość życia. Konieczna jest zatem odpowiednia ocena nokturii zarówno w badaniach naukowych, jak i w codziennej praktyce klinicznej. Budzenie się w pierwszych godzinach po zaśnięciu ma największy wpływ na jakość snu, ponieważ najbardziej regenerująca organizm ludzki faza snu występuje w pierwszej części nocy. Dlatego w ocenie jakości snu jest ważny nie tylko pomiar częstotliwości mikcji nocnych, ale także określenie godzin nieprzerwanego snu (HUS), czyli czasu od zaśnięcia do pierwszego przebudzenia w celu oddania moczu. Do narzędzi umożliwiających prawidłową diagnostykę nokturii i związanej z nią jakości życia należą dzienniczek snu w połączeniu z kartą częstość-objętość, pomiar HUS oraz kwestionariusz N-QoL. Z uwagi na możliwość miarodajnej oceny przyczyn częstomoczu nocnego leczenie ich powinno być indywidualnie dobrane u każdego chorego.