Przegląd Urologiczny 2007/4 (44) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2007/4 (44) > Stenty metalowe w układzie moczowym

Stenty metalowe w układzie moczowym

Wprowadzenie

Stent metalowy (MS - metallic stent) zastosowano w urologii po raz pierwszy w 1988 roku. Wykorzystano go do leczenia zwężenia cewki moczowej. Początkowo MSs stosowano jako element postępowania paliatywnego u chorych w schyłkowym stadium choroby nowotworowej. Obecnie używane są do leczenia takich chorób, jak: BPH, zwężenie cewki moczowej, dyssynergia wypieraczowo-zwieraczowa, zwężenie zespolenia moczowodowo-jelitowego lub połączenia miedniczkowo- moczowodowego.

Stenty cewkowe

Erę stosowania stentów trwałych (nieulegających biodegradacji) rozpoczę ło wykorzystanie ich do utrwalenia efektu leczenia nawracającego zwężenia odcinka opuszkowego cewki moczowej metodą optycznej uretrotomii wewnętrznej.

Dotychczas stosowano stenty następujących typów:

  • samorozprężające, plecione z drutu stalowego
  • samorozprężające, plecione z drutu tytanowego
  • nitinolowe (stop niklowo-tytanowy mający zdolność modyfikacji kształtu w odpowiedniej temperaturze) w postaci sprężyny.

Ryzyko zakażenia dróg moczowych po zastosowaniu stentu cewkowego jest mniejsze niż w przypadku utrzymywania cewnika w pęcherzu. Ważnym czynnikiem wpływającym na skuteczność długoterminowej implantacji, a także na jakość życia chorego, są interakcje pomiędzy stentem i nabłonkiem cewki oraz wynikające z nich powikłania. Do najczęstszych powikłań należą:

  • osadzanie się składników mineralnych moczu na powierzchni stentu (inkrustacja)
  • rozrost nabłonka lub powstanie ziarniny prowadzące do zamknięcia światła stentu - w takim przypadku można wykonać resekcję przezcewkową lub stent wymienić; jeśli wrósł w obręb ściany cewki, może zajść konieczność usunięcia operacyjnego
  • wykapywanie moczu z cewki po mikcji wskutek powolnego opróżniania się światła stentu z moczu
  • uszkodzenie cewki
  • przesunięcie (migracja) stentu może powodować ból, uczucie dyskomfortu oraz pobudzać rozrost błony śluzowej
  • nietrzymanie moczu (NTM) - w przypadku ułożenia stentu w odcinku sterczowym i błoniastym (zwieracz zewnętrzny) cewki - u chorych, u których wcześniej wycięto szyję pęcherza (np. w czasie TURP lub adenomektomii stercza) NTM występuje, jeśli stent umieszczono w odcinku błoniastym cewki.

Sterczowy odcinek cewki ma kształt łukowaty (wygięcie krzywizny ku tyłowi), dlatego cylindryczny stent nie zawsze przylega na całej długości do ścian cewki, co utrudnia lub uniemożliwia pokrycie wnętrza stentu przez nabłonek cewki - w takim przypadku zwiększa się ryzyko migracji stentu i inkrustacji jego elementów.

Powikłania towarzyszące długotrwałemu utrzymywaniu stentu (endoprotezy) skłoniły do stosowania stentów „czasowych”, wykonanych z materiału ulegającego biodegradacji lub termorozprężalnego. Endoprotezę termorozprężalną łatwo jest usunąć, dzięki jej podatności przy zmianie temperatury.

Powikłaniami typowymi związanymi z użyciem stentów czasowych są: (i) migracja i (ii) gwałtowna utrata własności mechanicznych (załamanie, zagięcie) prowadzące do zatrzymania moczu. Czas biodegradacji wynosi od 2 do 12 miesięcy i zależy od materiału, z którego stent jest wykonany oraz od sposobu jego obróbki.

Stenty moczowodowe

Stosuje się je w celu zapewnienia odpływu moczu z nerki do pęcherza moczowego. Dostępne są stenty następujących typów: (i) samorozprę- żalne, (ii) rozprężane balonem, (iii) powlekane (covered stents), (iv) termorozprę żalne.

Najczęściej stosuje się stenty samorozprężalne. Ostatnio wzrosło zainteresowanie stentami pokrytymi - charakteryzuje je mniejsze ryzyko zarastania, jednak znacznie częściej się przemieszczają. Nowością są metalowe „cewniki” typu pig-tail ze stopu MP35N (niemagnetyczna mieszanka niklowo-kobaltowo-chromowo-molibdenowa). Opisano przypadek użycia takiego stentu u chorej na niepoddające się leczeniu zwężenie moczowodu w następstwie zwłóknienia zaotrzewnowego w przebiegu raka piersi (stosowanie klasycznych cewników DJ było u niej nieskuteczne); stent zachował drożność podczas obserwacji 4-miesięcznej.

Technika implantacji

Na wstępie wytwarza się przezskórną przetokę nerkową i wykonuje pieloureterografię w celu określenia miejsca zwężenia. Przez zwężenie przeprowadza się druty wiodące o coraz większej średnicy (0,018 ® 0,035 ® 0,038 cala), po czym rozszerza się moczowód cewnikiem z balonem wysokociśnieniowym (o średnicy 8-10 mm). Następnie wprowadza się stent wzdłuż drutu wiodącego. Stent umieszcza się tak, aby jego górny koniec sięgał ok. 3-4 cm powyżej zwężenia, a dolny znalazł się w pęcherzu ok. 0,5-1 cm od ujścia moczowodowego. Zwężenia rozleglejsze można modelować, umieszczając sekwencyjnie kilka stentów równocześnie. W takim przypadku muszą one zachodzić na siebie na ok. 2-3 cm. Jeśli stenty nie rozprężą się do odpowiedniej średnicy, stosuje się dodatkowe balony rozszerzające. Oceny umiejscowienia i drożności stentu dokonuje się na podstawie zdjęcia rentgenowskiego, usg i pielografii zstępującej. Następnie usuwa się cewnik nefrostomowy oraz wykonuje badanie ogólne i bakteriologiczne moczu, oznacza kreatyninemię, przeprowadza usg jamy brzusznej oraz urografię. Można wykonać również renoscyntygrafię z użyciem DTPA, a także wirtualną endoskopię (VE). W przypadku podejrzenia powstania inkrustacji w obrębie lub wokół stentu można wykonać ureteroskopię w celu potwierdzenia podejrzenia i usunięcia kamieni.

Wpływ stentu na moczowód

Najbardziej istotnym problemem po implantacji MS jest stwierdzany endoskopowo rozrost nabłonka przejściowego, który może upośledzać drożność moczowodu. Zjawisko to zależy od siły wywieranej na ścianę moczowodu oraz stopnia jej rozciągnięcia przez rozprężony stent - ucisk uszkadza nabłonek przejściowy. Implantacji stentu należy zatem dokonać precyzyjnie i ostrożnie, unikając nadmiernego rozciągnięcia moczowodu. Rozrost ustępuje zazwyczaj po upływie ok. 4-6 tygodni od implantacji. Według niektórych, powodem upośledzenia drożności moczowodu jest obrzęk (a nie rozrost) błony śluzowej występujący w czasie ok. 2 tygodni od implantacji.

W celu wyeliminowania ryzyka rozrostu nabłonka wprowadzono stenty powlekane, ryzyko ich przemieszczenia - z powodu braku „zakotwiczenia” i pobudzenia perystaltyki moczowodu - jest jednak duże (do ok. 80%). W przypadku przemieszczenia stentu można współosiowo wprowadzić kolejną endoprotezę. Duże ryzyko migracji do pęcherza stentów powlekanych przemawia przeciwko ich stosowaniu do leczenia zwężeń moczowodu.

Kolejnym czynnikiem ograniczającym długoterminowe użycie stentów moczowodowych jest inkrustacja. Wpływ implantowanej endoprotezy na dynamikę moczowodu pozostaje kwestią kontrowersyjną. Obecność ciała obcego w świetle narządu wykazującego perystaltykę powoduje jej pobudzenie. Zwiększona perystaltyka ma na celu zapewnienie droż- ności światła moczowodu. Wysunięto zatem sugestię, że usztywnienie moczowodu w miejscu stentu przyczynia się do pobudzenia perystaltyki powyżej stentu, co może powodować zastój moczu i inkrustację niepokrytych fragmentów stentu. Stwierdzono, że ryzyko inkrustacji jest większe w miejscach, w których stent nie przylega dokładnie do moczowodu. Wpływ na szybkość pojawienia się inkrustacji ma również materiał, z którego stent jest wykonany oraz osobnicze predyspozycje chorego. Stwierdzono, że najmniejszą podatność na powstanie inkrustacji wykazują biomateriały oporne na zakażenie bakteryjne. Cechy stentu idealnego: obojętność biologiczna, oporność na inkrustację, możliwość utrzymania w drogach moczowych przez długi czas, implantacja bezbolesna. Takiego stentu jeszcze nie ma.

Perspektywy

Użycie stentów pokrywanych, powlekanych oraz wykonanych z materia łu ulegającego biodegradacji przyczynia się do zmniejszenia ryzyka powikłań oraz wydłużenia czasu drożności protezy.

Stenty pokryte materiałem biologicznie obojętnym stosowano już wcześniej w chirurgii naczyniowej, uzyskując lepsze wyniki kliniczne niż w przypadku zastosowania klasycznych stentów metalowych, dzięki mniejszemu ryzyku rozrostu błony wewnętrznej (intima) i tym samym wydłużeniu czasu utrzymywania się drożności stentu. Główną ich wadą jest duże prawdopodobieństwo przemieszczenia, reakcji zapalnych nabłonka i zakażenia. Im większe nasilenie procesu zapalnego, tym większe prawdopodobieństwo włóknienia okolicznych tkanek. Poszukując idealnego stentu, przeprowadzono badanie na świniach, w którym zastosowano stenty pokryte od wewnątrz i od zewnątrz oraz stenty powlekane i niepowlekane. Stenty niepokryte wywołały znacznie mniej reakcji zapalnych tkanek otaczających, natomiast stenty pokryte indukowały rozrost tkanek o znacznie mniejszym nasileniu, jednak częściej ulegały przemieszczeniu do pęcherza.

Stosuje się również kombinację stentów powlekanych oraz pokrytych lekiem (DES - drug eluting stents). Zastosowanie DES znacznie zmniejsza odpowiedź zapalną, co korzystnie wpływa na utrzymanie drożności moczowodu. Lek może być umieszczony bezpośrednio na powierzchni polimeru, którym powleczono stent (coated metallic stents), bądź w jego rdzeniu (DES). W pierwszym przypadku aktywna postać leku na powierzchni zapobiega zakażeniu oraz inkrustacji, natomiast w przypadku DES lek uwalniany jest lokalnie ciągle i może wpływać na nabłonek. Stenty typu DES redukują rozrost błony wewnętrznej, hamując proliferację oraz migrację komórek mięśni gładkich. Dane dotyczące zastosowania DES na zwierzęcym modelu eksperymentalnym są obiecujące, niezbędne są jednak dalsze badania w warunkach klinicznych u ludzi.