Od testosteronu zależą funkcje seksualne mężczyzny - uczucie podniecenia i pożądania, nocne i poranne erekcje spontaniczne, wzwody psychogenne, orgazm i ejakulacja. Obniżony poziom testosteronu w surowicy współistnieje z chorobami organicznymi (miażdżyca, cukrzyca, AIDS, LOH) oraz indukuje metaboliczne, funkcjonalne i strukturalne zmiany w ciałach jamistych prącia. Niedobór testosteronu i dysfunkcja erekcyjna (ED - erectile dysfunction) są zaburzeniami niezależnymi, jednak zbyt niskie stężenie testosteronu, zależnie od zastosowanej metody pomiaru, stwierdza się u 2,1-21% mężczyzn, u których występuje ED [Nehra, 2000].

Późno ujawniający się hipogonadyzm (LOH - late-onset hypogonadism) często idzie w parze z zaburzeniami wzwodu. Przede wszystkim to one sprawiają, że mężczyźni szukają pomocy u urologa. Na tle innych dolegliwości będących następstwem LOH, dysfunkcja erekcyjna jest najczęstszą, najłatwiej dostrzegalną i subiektywnie najważniejszą dolegliwością mężczyzny. Na tym tle rola urologa jest istotna, ponieważ jako pierwszy i nierzadko jedyny lekarz ma sposobność rozpoznania ED związanej z niedoborem testosteronu.

Występowanie erekcji zależy od stężenia testosteronu (T), który powinien mieścić się w granicach swoistej osobniczo homeostazy. Wówczas w trakcie pobudzenia seksualnego powstają warunki transmisji impulsów z ośrodkowego układu nerwowego na obwód. Uruchomione zostaje przekaźnictwo międzysynaptyczne oraz neurotransmisja międzyneuronalna. Obniżeniu ulega apoptoza komórek mięśni gładkich ciał jamistych. Niezależnie od tego, suplementacja T łagodzi inne następstwa LOH, takie jak obniżenie libido i nastroju, podwyższenie wskaźnika masy ciała (BMI - body mass index), spadek masy i siły mięśniowej oraz gęstości tkanki kostnej, wzrost ilości tkanki tłuszczowej.

Skuteczność leczenia testosteronem mężczyzn z dysfunkcją seksualną rozpatruje się w dwóch sferach: pożądania seksualnego oraz funkcji erekcyjnej. Mężczyźni z hypogonadyzmem zwykle skarżą się na osłabienie pociągu seksualnego. Jednak wartości progowe stężenia testosteronu w surowicy, zapewniające zadowalające libido, wykazują dużą zmienność osobniczą zależną zarówno od czynników psychicznych, jak i środowiskowych [Morley, 2003]. Na ogół uważa się, że podanie testosteronu przynosi u większości leczonych korzystny skutek, jednak jakość zmian w zakresie pożądania seksualnego wymyka się obiektywnej ocenie. Pomimo że zagadnienia te nie doczekały się jeszcze pog łębionej analizy, akceptowana jest substytucja androgenu w przypadku niskich stężeń T w surowicy oraz obniżeniu libido i pożądania seksualnego.

Odpowiednie stężenie testosteronu jest niezbędne dla zainicjowania zdarzeń skutkujących erekcją: uwolnienia tlenku azotu, syntezy GMP prowadzącej do rozszerzenia tętniczek, rozkurczu mięśni gładkich zatok jamistych i erekcji. Jeżeli stężenie T obniża się poniżej wartości krytycznej, reakcje te ustają. Wprawdzie dla populacji męskiej dolna granica poziomu T została określona <8 nmol/l (231 ng/dl) w godz. 7-11, jednak wykazuje ona dużą zmienność indywidualną. Mimo to uważa się, że suplementacja androgenu przy niewydolności erekcyjnej i obniżonym populacyjnym poziomie T jest zasadna. Jeżeli nie uzyskuje się pozytywnej odpowiedzi, należy poszukiwać innych przyczyn ZE.

Synergizm testosteronu i inhibitorów fosfodiesterazy-5 (PDE-5-i)

W leczeniu trudnych ED terapia skojarzona jest skuteczniejsza od monoterapii. Najwyraźniej dotyczy to mężczyzn z zaburzeniami erekcji i hipogonadyzmem, co wykazały badania Aversa (2003) i Shabsigha (2004). W oparciu o randomizowane i kontrolowane podwójnie ślepą próbą badanie udowodniono, że mężczyźni z hipogonadyzmem niereagujący na sildenafil pozytywnie odpowiadają na dodanie testosteronu. Synergizm działania obu leków skutkuje rozszerzeniem tętnic prącia, co udokumentowano w badaniu dopplerowskim przepływów naczyniowych. Kalichenko (2003) obserwowała następstwa leczenia ED sildenafilem u chorych na cukrzycę typu 2. Spośród mężczyzn, którzy nie reagowali pozytywnie na leczenie wyłącznie sildenafilem, dodanie testosteronu aż u 70% z nich skutkowało powrotem erekcji. Badania wardenafilu i tadalafilu w skojarzeniu z androgenami są w toku.

Jak postępować w codziennej praktyce urologicznej?

U mężczyzn dotkniętych ED (po ocenieniu czynników ryzyka ED i wdro- żeniu postępowania stosownie do wskazań), u których odpowiedź na PDE-5-i jest nikła, należy określić stężenie testosteronu w surowicy krwi pobranej rano. Jeżeli powtórny test wykaże niski poziom T, należy rozważyć suplementację androgenu po przedstawieniu choremu korzyści, niebezpieczeństw i wymogów monitorowania leczenia. Podeszły wiek nie stanowi przeciwwskazania. Leczenie można rozpocząć wyłą- cznie testosteronem, bądź w skojarzeniu z PDE-5-i. W przypadku braku reakcji na PDE-5-i u mężczyzn, u których stężenie testosteronu w surowicy jest prawidłowe, pozostaje leczenie miejscowe prostaglandynami (MUSE bądź iniekcje dojamiste), urządzeniem próżniowym (vacuum device) i w końcu leczenie operacyjne.

Zapamiętaj! Pacjenci z zaburzeniami erekcji powinni być monitorowani w kierunku niedoboru testosteronu. Postępuj logicznie - rozważ przyczyny zaburzeń erekcji, nie koncentruj się wyłącznie na leczeniu objawu. Bądź lekarzem, nie farmaceutą!

Leczenie testosteronem - preparaty

Wyboru odpowiedniego preparatu testosteronu dokonuje się, uwzględniwszy najwygodniejszą - z punktu widzenia leczonego i leczącego - drogę podania leku, a także działania niepożądane i koszty leczenia. Testosteron do stosowania leczniczego u mężczyzn dotkniętych zespołem niedoboru testosteronu występującym późno występuje w następujących postaciach:

• do wstrzyknięć domięśniowych (wykorzystuje się roztwory olejowe o przedłużonym działaniu, zawiesiny wodne do wstrzykiwania co 3-7 dni nie mają zastosowania);
• do stosowania przezskórnego (plastry, żele);
• do stosowania doustnego w tabletkach (nie zaleca się długotrwałego przyjmowania leków tego rodzaju ze względu na ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych, zmiany profilu cholesterolu oraz niekorzystny wpływ na serce i wątrobę);
• do stosowania doustnego - preparaty do ssania i gumy do żucia zawierające testosteron stosuje się rzadko.
• Testosteron o przedłużonym działaniu do podawania w postaci wstrzyknięć domięśniowych Maksymalne stężenie T w surowicy pojawia się po 72 godz. od wstrzyknięcia leku. Ten sposób podania T nie pozwala na utrzymanie rytmu dobowego stężenia hormonu w surowicy. W pierwszych dniach od wstrzyknięcia stężenia T przewyższają stężenia występujące fizjologicznie.

Preparaty:

• Testosteronum prolongatum (heptanian testosteronu) - roztwór olejowy, amp. 100 mg/ml; dawka: 1 amp. co 2-4 tyg.
• Omnandren ® 250 (fenylopropionian testosteronu 60 mg + propionian testosteronu 30 mg + izeheksanian testosteronu 60 mg + dekanian testosteronu 100 mg) - roztwór olejowy, amp. 250 mg/ml, dawka: 1 amp. co 3-4 tyg.
• Nebido ® (undecylan testosteronu) - roztwór olejowy, amp. 1000 mg/4 ml, dawka: 1 amp. co 10-14 tyg. (stężenie T w surowicy po podaniu leku jest stabilne; nie ma możliwości doraźnego zniesienia długotrwałego działania leku).
• Zawiesina testosteronu w żelu Żel z testosteronem wciera się jeden raz dziennie w okolicę podbrzusza, ramienia bądź barku, zmieniając każdorazowo okolicę ciała. Testosteron absorbowany jest przez skórę do czasu całkowitego wyschnięcia żelu. Prawidłowe stężenie T w surowicy pojawia się w ciągu pierwszych godzin i utrzymuje przez 24 godz. od zastosowania leku. Żel powoduje mniejszy odczyn skórny niż plaster. Należy unikać zmywania żelu w ciągu kilku godzin od wtarcia. W celu ograniczenia kontaktu żelu ze skórą partnerki (skin to skin), miejsce wtarcia należy osłonić do czasu wyschnięcia żelu. Leki zarejestrowane w Polsce to Tostran 2% żel (Ferring Pharmaceuticals), pojemnik z żelem zawiera 60 g i dokładnie odmierza dawki. Jedno naciśnięcie tłoka zbiorniczka uwalnia w sposób powtarzalny 0,5 g żelu, tj. 10 mg testosteronu. Lek będzie dostępny w Polsce we wrześniu 2007 roku. Drugi preparat to Androtop (Solvay Pharma) - saszetki po 5 g żelu zawierającego 50 mg testosteronu. Opakowanie zawiera 30 saszetek.
• Plastry z testosteronem Plaster przykleja się codziennie wieczorem na skórę pleców, brzucha, ramienia bądź uda. Codziennie należy przyklejać plaster w innym miejscu, aby zapobiec podrażnieniu skóry - w tym samym miejscu można przykleić plaster nie częściej niż co 7 dni. Plastry z testosteronem nie są dostępne w aptekach w naszym kraju.
• Preparaty do ssania i gumy do żucia zawierające testosteron nie są dostępne w aptekach w naszym kraju.

Take home message

Starzejąca się populacja mężczyzn jest najszybciej powiększającą się liczbowo grupą wiekową. To wyzwanie dla urologów. Obniżone wydzielanie androgenów jest jednym z najważniejszych procesów towarzysz ących starzeniu się mężczyzny. Podłożem niedoboru testosteronu jest pogłębiająca się wraz z wiekiem dysregulacja podwzgórzowego generatora pulsów GnRH, upośledzająca sterydogenezę w jądrach. Późno ujawniający się hipogonadyzm (LOH) to zespół kliniczny okresu starzenia się mężczyzny, w którym występuje niedobór testosteronu skutkujący typowymi objawami klinicznymi i pogorszeniem jakości życia. Suplementacja testosteronu jest skutecznym i bezpiecznym sposobem zmniejszenia objawów klinicznych towarzyszących LOH, bezwzględnie wymagającym ścisłej obserwacji i modyfikacji postępowania w czasie. Obniżony poziom testosteronu towarzyszy zwiększonej śmiertelności sercowo-naczyniowej i nowotworowej. Niedobór testosteronu nie musi być wyłącznie następstwem starzenia się. Obniżone stężenie tego hormonu w surowicy koreluje dodatnio z chorobami towarzyszącymi (otyłość, zespół metaboliczny). Obecnie nie ma dowodów, że suplementacja testosteronu wpływa stymulująco bądź hamująco na rozwój raka stercza u mężczyzn, u których istnieje LOH. Zanim to zostanie rozstrzygnięte obowiązuje badanie w kierunku utajonego raka stercza przed rozpoczęciem leczenia testosteronem.

prof. dr hab. n. med. Andrzej Sikorski
Katedra i Klinika Urologii PAM, Szczecin