| ||||||||||||||||||||||||||||
Laser holmowy - nowy złoty standard w endourologiiNiepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej "Specjalista" w Kutnie
Oddział Urologii Jednego Dnia Fizyka laseraTeoria efektu foteolektrycznego, fotonów i stymulacji promieniowania została opracowana przez Alberta Einsteina, który wykazał, że światło nie składa się z fal ciągłych lub też z małych cząstek, lecz że jest w istocie porcjami energii określanymi mianem fotonów. Tak więc można go uznać za ojca techniki laserowej (LASER - Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation, czyli wzmocnienie światła przez wymuszoną emisję promieniowania). Podstawową zasadą działania lasera jest wymuszona emisja fotonów, zaś sam laser jest generatorem światła wykorzystującym to zjawisko. Otrzymywane światło ma charakterystyczne właściwości, trudne lub wręcz niemożliwe do osiągnięcia w źródłach światła innych typów, mianowicie: bardzo małą szerokość linii emisyjnej (co umożliwia otrzymanie bardzo dużej mocy w wybranym obszarze widma) oraz spójność promieniowania (promieniowanie koherentne) - takie promieniowanie, w którym wszystkie fotony przechodzące przez dany punkt przestrzeni znajdują się w tej samej fazie. Bardzo ważną i cenną cechą promieniowania spójnego jest możliwość uzyskania wiązki promieniowania o bardzo małej rozbieżności. Lasery mogą wytwarzać promieniowanie ciągłe lub impulsowe. Te ostatnie pozwalają na uzyskanie bardzo dużych mocy w impulsie (rzędu dziesiątek MW) i bardzo krótkich czasów narastania impulsu (rzędu ns). Głównymi częściami lasera są: ośrodek czynny (medium), rezonator optyczny oraz układ pompujący, zwany też źródłem wzbudzania. Układ pompujący dostarcza energii do ośrodka czynnego, w ośrodku czynnym w odpowiednich warunkach zachodzi akcja laserowa, czyli kwantowe wzmacnianie (powielanie) fotonów, a układ optyczny umożliwia wybranie odpowiednich fotonów. Foton wyemitowany w wyniku emisji wymuszonej jest spójny (ma taką samą częstotliwość i polaryzację) z fotonem wywołującym emisję. Foton wzbudzający musi mieć odpowiednią energię równą energii wzbudzenia ośrodka. Atomy w stanie podstawowym pochłaniają fotony wzbudzające (także te wyemitowane). Aby laser mógł działać, proces emisji wymuszonej musi przeważać nad pochłanianiem. Występuje to, gdy w ośrodku jest więcej atomów w stanie wzbudzonym niż w stanie podstawowym, co nazywamy "inwersją obsadzeń poziomów energetycznych". Akcja laserowa rozpoczyna się od emisji spontanicznej lub wprowadzenia fotonu inicjującego z zewnątrz. Ten pierwszy foton wywołuje emisję wymuszoną lub może być pochłonięty. W układzie bez inwersji obsadzeń przeważa pochłanianie, a w układzie z inwersją obsadzeń - emisja wymuszona. Zadaniem układu pompującego jest przeniesienie jak największej liczby elektronów w substancji czynnej do stanu wzbudzonego. Układ musi być wydajny tak, by doszło do inwersji obsadzeń. Pompowanie lasera odbywa się poprzez błysk lampy błyskowej (flesza), błysk innego lasera, przepływ prądu (wyładowanie) w gazie, reakcję chemiczną, zderzenia atomów, wstrzelenie wiązki elektronów do substancji. O ile ośrodek czynny traktujemy jako generator fali elektromagnetycznej, o tyle układ optyczny pełni rolę sprzężenia zwrotnego dla wybranych częstotliwości, dzięki czemu laser generuje światło tylko o jednej częstotliwości (z niewielkimi odchyleniami). Układ optyczny, składający się zazwyczaj z dwóch dokładnie wykonanych i odpowiednio ustawionych zwierciadeł (przynajmniej jedno z nich jest częściowo przepuszczalne), stanowi rezonator dla wybranej częstotliwości i określonego kierunku ruchu fali i tylko te fotony, dla których układ optyczny jest rezonatorem, wielokrotnie przebiegają przez ośrodek czynny wywołując emisję kolejnych fotonów spójnych z nimi. Pozostałe fotony zanikają w ośrodku czynnym lub układzie optycznym. Dzięki temu laser emituje niemal równoległą wiązkę światła o dużej spójności. [12, 39] Lasery w urologiiOśrodek czynny decyduje o najważniejszych parametrach lasera - określa długość emitowanej fali, jej moc, sposób pompowania, a więc również implikuje możliwe zastosowania lasera. Pierwszy laser pracujący w zakresie światła widzialnego skonstruował Maiman w roku 1960. Ośrodkiem czynnym tego lasera był kryształ syntetycznego rubinu. Od tej pory badano w ich konstrukcji wiele innych ośrodków czynnych (mediów), uzyskując charakterystyczne dla każdego z nich właściwości światła laserowego, co rzutowało na ich ewentualne zastosowanie w medycynie, w tym także w urologii. Omawianie laserów wszystkich typów przekracza ramy niniejszego opracowania, tym bardziej, że niektóre z nich nie przekroczyły progu laboratoriów badawczych, inne zaś - choć użyte w praktyce - okazały się po pewnym czasie "ślepymi uliczkami" laseroterapii i zostały wyparte przez modele bardziej obiecujące. Era szerszego zastosowania laserów w urologii datuje się od początku lat 90. ubiegłego wieku. Używano ich głównie do kruszenia kamieni moczowych i ablacji tkanek, zwłaszcza do leczenia łagodnego rozrostu stercza i raka pęcherza moczowego. Używano lasery wielu różnych typów, różniące się w szczególności długością fali światła, mocą oraz typem emisji (emisja pulsacyjna lub ciągła). Obecnie, jak się wydaje, na polu bitwy pozostały w zasadzie trzy typy laserów szerzej stosowanych w urologii:
Głównym przedmiotem niniejszego opracowania pozostaje laser holmowy. Tak więc tytułem wstępu kilka podstawowych informacji na temat dwu pozostałych typów lasera. W pierwszej dekadzie "ery laserów" laser neodymowy Nd:YAG o długości fali 1064 nm stał się najczęściej używanym laserem urologicznym. Doskonale sprawdzał się przy kruszeniu złogów moczowych, powodując łatwe rozsypywanie się kruszonego kamienia "w pył". Używany był również chętnie do ablacji stercza, jednakże jego piętą achillesową była głęboka penetracja tkanek, niepozwalająca na pełną i bezpieczną kontrolę działania lasera przez operującego. Wynikało to z faktu, że długość fali światła (1064 nm) zbliżona do zakresu podczerwieni (zakres niewidzialny) powoduje doskonałe przenikanie energii do tkanki (niewielki współczynnik absorpcji), co powodowało skoagulowanie tkanki na znacznej głębokości (4-18 mm). Dlatego gęstość energii w tkance jest niewielka, zaś podgrzanie tkanek nie dochodzi do punktu wrzenia wody, co powoduje powstanie martwicy koagulacyjnej. Hemostaza jest doskonała, lecz resekcja i enukleacja tkanki stercza niemożliwa. Laser KTP o długości fali 532 nm, zwany popularnie laserem zielonym, jest po prostu laserem Nd:YAG, do którego dodano kryształ podwajający częstotliwość, zbudowany z fosforanu potasowo-tytankowego (KTP). Dodatek KTP, poprzez zdwojenie częstotliwości, powoduje znaczące zmniejszenie mocy wyjściowej urządzenia i przesunięcie fali światła ze spektrum niewidzialnego do spektrum zielonego. Laser KTP produkuje zatem światło zielone (stąd jego nazwa), które jest w znacznie większym stopniu absorbowane przez tkanki niż w przypadku lasera Nd:YAG. światło to nie jest absorbowane przez wodę, ale jest silnie pochłaniane przez hemoglobinę. Z powodu natychmiastowej i prawie całkowitej absorpcji przez krew głębokość koagulacji w dobrze ukrwionej tkance (jak tkanka stercza) jest odpowiednio mniejsza i osiąga jedynie 1-3 mm, zaś duża gęstość energii w tkance powoduje gwałtowną waporyzację fototermiczną płynu międzykomórkowego. Niewielka głębokość koagulacji zapobiega tworzeniu się "bagniska tkanek martwiczych", tak charakterystycznego dla działania lasera Nd:YAG. Jak w przypadku innych urządzeń waporyzujących powoduje to powstanie kanału poprzez tkanki gruczolaka i stopniowe wytworzenie jamy (loży) podobnej do loży po TURP. Duże zainteresowanie technikami waporyzacyjnymi w ostatnim czasie wiązało się ze skonstruowaniem i wprowadzeniem laserów KTP o dużej mocy (80 W), co wiązało się jednocześnie z wyjątkowo aktywną akcją marketingową ze strony producentów tego sprzętu. Wspomniane lasery KTP powodują powstanie loży w sposób prawie całkowicie bezkrwawy, zaś dodatkową korzyścią ich stosowania jest bardzo krótka krzywa uczenia się, a nawet całkowity jej brak. Jednakże badania eksperymentalne wydają się wskazywać, że waporyzacja jest bardziej czasochłonna niż TURP, pomimo bardziej efektywnej hemostazy. Ponadto ilość usuniętej tkanki jest mniejsza niż w przypadku TURP lub enukleacji laserem holmowym. Mniejsza ilość tkanki usuwanej za pomocą lasera KTP powoduje rosnący sceptycyzm co do podkreślanej trwałości efektu usprawnienia mikcji chorego. Rzekoma prostota zabiegu nie jest także wyjątkową cechą laserów KTP - identyczną procedurę przeprowadzić można z użyciem lasera holmowego. Absorpcja energii lasera holmowego przez wodę jest bardziej intensywna niż absorpcja energii lasera KTP przez hemoglobinę. Urolog, który zdecyduje się na zakup lasera holmowego, może zatem zacząć od wykonywania waporyzacji, zaś po nabraniu odpowiedniego doświadczenia w pracy z laserem przejść do trudniejszej, lecz bardziej efektywnej enukleacji stercza. Na koniec dodać należy, że laser KTP nie nadaje się do litotrypsji, jest więc zdecydowanie najmniej uniwersalny wśród urządzeń wymienionych trzech typów. Na koniec wreszcie "najmłodsze dziecko" przemysłu laserowego - laser holmowy Ho:YAG o długości fali świetlnej 2140 nm, która jest silnie pochłaniana przez wodę. Głębokość absorpcji w tkance stercza osiąga jedynie 0,4 mm, zaś wynikająca z tego gęstość energii jest wystarczająco duża, by podgrzać tkankę stercza ponad punkt wrzenia wody, co wywołuje waporyzację bez głębokiej koagulacji. Pozwala to na prowadzenie czystych, dokładnych cięć bez obecności tkanek zwęglonych, a co za tym idzie umożliwia nacinanie i rozcinanie płatów stercza pod kontrolą endoskopową w momencie, gdy włókno lesera znajdzie się w bezpośrednim kontakcie z tkanką stercza. Rozprzestrzeniające się ciepło powoduje jednoczasową koagulację małych i średnich naczyń krwionośnych na dystansie 2-3 mm Te unikalne właściwości lasera holmowego czynią go użytecznym narzędziem nie tylko do chirurgicznego leczenia stercza, lecz także doskonałym litotryptorem wewnątrzustrojowym, przydatnym do kruszenia kamieni prawie wszystkich typów, a także w innych wskazaniach dotyczących tkanek miękkich, jak na przykład ablacja guzów dróg moczowych lub rozcinanie zwężeń w obrębie górnych i dolnych dróg moczowych. Lasery holmowe dzielimy na lasery o małej (10-20 W), średniej (30-50 W) i dużej mocy (60-100 W). [6, 8, 10, 31, 21, 29, 30, 41] Leczenie kamicy układu moczowegoLaser holmowy jest urządzeniem kruszącym wszelkie kamienie moczowe, co wykazały liczne badania kliniczne. Dzięki bardzo cienkim i giętkim włóknom laserowym o średnicy od 200-600 µm możemy wykorzystać do litotrypsji wewnątrzustrojowej endoskopy sztywne i giętkie o małej średnicy. Pozwala to na rozszerzenie zakresu zabiegów o litotrypsję w miedniczce i kielichach nerkowych. W następstwie kruszenia kamieni za pomocą tego lasera dochodzi do powstania drobniejszych okruchów niż w wyniku kruszenia innymi litotryptorami. Ponadto, w czasie litotrypsji laserem holmowym nie obserwuje się przemieszczania kamieni ku górze, co w znacznym stopniu poprawia skuteczność zabiegów. Oczywiście zabiegi wykonywane przy użyciu lasera holmowego nie są pozbawione powikłań. Jednym z częściej spotykanych jest perforacja ściany moczowodu. Jednak ze względu na rozmiar włókien laserowych oraz niewielką głębokość penetracji tkanek przez promień lasera w większości przypadków nie wymaga ona dodatkowej interwencji. Ze względu na zdolność do cięcia metali i tworzyw sztucznych należy pamiętać o możliwość przecięcia drutu prowadzącego lub koszyka Dormii podczas zabiegu. [1, 4, 5, 7, 9, 14, 26, 27, 32, 34, 35, 38, 42, 44-46] W czasie kruszenia kamieni moczanowych dochodzi - w wyniku zjawisk fototermicznych - do rozpadu kwasu moczowego na kilka substancji chemicznych. Jedną z nich jest cyjanek. Dotychczas nie zanotowano zatrucia tą substancją po litotrypsji laserowej, ale należy brać pod uwagę taką możliwość w przypadku kruszenia kamieni z kwasu moczowego. W naszym oddziale w okresie od stycznia 2005 do końca grudnia 2006 roku wykonaliśmy 140 zabiegów URSL. Zabiegi wykonano przy użyciu ureterorenoskopu sztywnego o rozmiarze 8/9,8 Char, wykorzystując laser Ho:YAG (Auriga firmy Wave Light) o mocy 30 W. Wszystkich chorych leczono w trybie jednodniowym, w znieczuleniu przewodowym - czas pobytu w szpitalu nie przekroczył 24 godzin. średni czas zabiegu wyniósł 40 minut. Kamienie były kruszone w dolnym (51%) lub w górnym (49%) odcinku moczowodu. średnia wielkość złogu wynosiła 11 mm (od 5 do 25 mm). Skuteczność litotrypsji wynosiła 95%, a niepowodzenia były spowodowane jedynie trudnościami w dotarciu do złogu. U jednego chorego wystąpiło powikłanie w postaci zwężenia moczowodu oraz u jednego perforacja moczowodu ureterorenoskopem z powodu dużej odleżyny - chory wymaga ł interwencji chirurgicznej w późniejszym terminie. Z naszych doświadczeń wynika, że laser holmowy jest bardzo skutecznym i bezpiecznym narzędziem do kruszenia kamieni w moczowodzie. Po wprowadzeniu ureterorenoskopów giętkich powstało duże zapotrzebowanie na giętkie instrumenty do kruszenia kamieni wewn ątrznerkowych. Otworzyła się szeroka droga dla wykorzystania laserów. Najskuteczniejszy okazał się laser holmowy. Jego cienkie i podatne na zginanie włókna przenoszą wystarczającą ilość energii potrzebną do skruszenia kamienia w nerce. Pozwoliło to na znaczne rozszerzenie zakresu ureterorenoskopii oraz zmniejszenie wskazań do PCNL, obciążonej większym ryzykiem powikłań. Oczywiście, laser holmowy jest z powodzeniem stosowany jako litotryptor również w przypadku PCNL. [2, 13, 27] Obecnie po niepowodzeniu leczenia ESWL kamicy kielichowej lub miedniczki nerkowej, leczeniem pierwszego rzutu jawi się ureterorenoskopia giętka z litotrypsją laserową. Laser holmowy jest również bardzo skuteczny w leczeniu kamicy pęcherza moczowego. W przypadku kamieni zablokowanych w torbieli moczowodu (ureterocele) możemy to urządzenie wykorzystać do nacięcia torbieli, a w drugiej kolejności do skruszenia kamienia. Pozwala to na znaczne skrócenie zabiegu i zmniejszenie jego kosztów, dzięki wykorzystaniu jednego urządzenia. Z naszych doświadczeń wynika, że zabiegi te można wykonywać w znieczuleniu miejscowym cewki moczowej oraz że są one dobrze tolerowane przez chorych. [3, 19] Laser holmowy, w porównaniu z innymi litotryptorami wewnątrzustrojowymi, wykazuje znacznie lepszą skuteczność i bezpieczeństwo, co pozwala określić go mianem złotego standardu w endoskopowym leczeniu kamicy moczowej. [18, 23, 43] Leczenie łagodnego rozrostu sterczaBPH, ze względu na powszechność występowania, zmusza urologów do poszukiwania coraz nowszych i bezpiecznych metod leczenia tej choroby. Od wielu lat TURP jest "złotym standardem" chirurgicznego leczenia BPH. Przez wiele lat próbowano udoskonalać tę metodę, ostatnio chociażby wprowadzając różne metody elektroresekcji bipolarnej. Miało to na celu zmniejszenie ryzyka powikłań. Nadal jednak ryzyko krwawienia po operacji i związanych z tym powikłań jest bardzo duże, stanowi około 20%. Pojawienie się laserów w praktyce urologicznej było przysłowiowym "światełkiem w tunelu" w poszukiwaniach nowej, bezpiecznej metody endoskopowego leczenia BPH. [25] Pierwszą "prostatektomię" laserową opisano w 1986 roku, ale początki tej metody przypadają na 1990 rok. Wykorzystywano do niej laser Neodymowo Yagowy. Laser ten, ze względu na penetrację tkanek do głębokości 6 mm, dawał zbyt wiele powikłań i nie pozwalał na pełną kontrolę wykorzystania jego energii. Największy przełom nastąpił wraz z wprowadzeniem lasera holmowego. Promień tego lasera penetruje tkanki jedynie na głębokość 0,5 mm, co znacznie zmniejsza możliwość wystąpienia powikłań po operacji. Obecnie wyróżniamy kilka typów przezcewkowych operacji endoskopowych wykorzystujących energię lasera holmowego do leczenia BPH:
W ostatnim okresie wzrosło zainteresowanie laserową enukleacją stercza ze względu na poszukiwanie metody, która mogłaby konkurować z TURP. HoLEP polega na nacięciu i enukleacji płata środkowego, a następnie obu płatów bocznych stercza i przemieszczeniu ich do wnętrza pęcherza moczowego. Wycięta tkanka jest następnie rozdrabniana we wnętrzu pęcherza moczowego za pomocą morceleratora i po tym odsysana do pojemnika urządzenia ssącego. Ogólny schemat tego zabiegu przedstawia rycina 1. HoLEP wymaga bogatego zaplecza sprzętowego. Oprócz lasera holmowego średniej lub dużej mocy, resektoskopu lub cystoskopu laserowego ze stałym przepływem, potrzebny jest morcelerator z urządzeniem ssącym do ewakuacji wyciętych tkanek stercza. Problem ten jest często omijany w niektórych ośrodkach urologicznych. Wykonując enukleację laserową pod koniec zabiegu, pozostawiany jest niewielki fragment tkanki stercza połączony z torebką, a wycięte płaty stercza są rozkawałkowywane za pomocą klasycznej pętli elektrycznej resektoskopu (ryc. 2). Oczywiście, przedłuża to znacznie i komplikuje zabieg, ale pozwala w początkowym okresie uniknąć kosztów związanych z zakupem morceleratora. Podczas zabiegu występuje niewielkie krwawienie, ponieważ w czasie cięcia tkanek stercza dochodzi do całkowitego zamknięcia naczyń przez waporyzację tkanek otaczających włókno. Zapewnia to doskona łą widoczność podczas zabiegu oraz eliminuje w znacznym stopniu możliwość powstania powikłań w postaci krwawienia lub zespołu poresekcyjnego. [11, 20, 33]
W ramach 22. Kongresu Europejskiego Towarzystwa Urologicznego
w Berlinie, w dniu 21 marca 2007 roku odbyły się w Klinice Urologii
i Urologii Dziecięcej Szpitala w Rotenburgu warsztaty endourologiczne
pod zagadkowym tytułem "Hot In BPH". Dzięki wieloletniej
współpracy z tą kliniką, mieliśmy możliwość przyjrzeć się z bliska
temu wydarzeniu na osobiste zaproszenie prof. Rolfa Muschtera,
który wraz z prof. Jensem Rassweilerem z Kliniki w Heilbronn był
moderatorem tych warsztatów. Z ośmiu zabiegów przeprowadzonych
w tym ośrodku na największą uwagę zasługują trzy enukleacje
stercza, dwie przy użyciu lasera holmowego (HoLEP) i jedna przy
użyciu lasera tulowego. Drugi zabieg wykonał prof. Peter Gilling z Kliniki w Tauranga w Nowej Zelandii. Do enukleacji użył nowego lasera średniej mocy Auriga XL 50 W, który po raz pierwszy został zaprezentowany przez firmę Wave Light. Do operacji przygotowano chorego na BPH - Pv = 60 ml. Czas zabiegu - około 40 minut, mocz w czasie oraz po zabiegu enukleacji był zupełnie czysty. Fragmenty usuniętych tkanek stercza ewakuowano za pomocą morceleratora. Po zakończeniu zabiegów, na sali operacyjnej oraz w auli w Berlinie, gdzie transmitowano przebieg operacji, wywiązała się burzliwa dyskusja na temat doboru mocy lasera do HoLEP. Obaj operatorzy, najbardziej doświadczeni w dziedzinie laserowej enukleacji stercza, potwierdzili, że zarówno lasery o dużej, jak i o średniej mocy są równie przydatne do laserowej enukleacji gruczolaka stercza. Najważ- niejszym elementem wpływającym na czas zabiegu oraz na wynik końcowy jest opanowanie techniki enukleacji laserowej. Profesor R. M. Kuntz i prof. P. Gilling zgodzili się ze stwierdzeniem, że piętą achillesową tej metody jest długa krzywa nauki. Zależy ona w znacznym stopniu od nauczyciela. Uznali, że umiejętność wykonania zabiegu HoLEP pod okiem bardzo doświadczonego nauczyciela można osiągnąć po wykonaniu około 30 zabiegów. Natomiast nauka z przekazów elektronicznych lub u słabo doświadczonych operatorów znacznie wydłuża tę krzywą. Trzecią enukleację wykonał G.M. Watson z Kliniki w Eastbourne w Wielkiej Brytanii. Wykorzystał do niej laser tulowy o fali ciągłej. Czas zabiegu był porównywalny do wykonywanych poprzednio, natomiast znaczne zwęglenie tkanek stercza bardzo utrudniało orientację w czasie zabiegu. Pomimo doskonałej hemostazy, zwęglone tkanki utrudnia- ły, a czasem nawet uniemożliwiały identyfikację torebki stercza. Podczas nauki techniki enukleacji stercza za pomocą lasera tulowego zwęglenie tkanek bardzo utrudnia ocenę zakresu wykonywanego zabiegu.
Jako pewne tło dla zabiegów laserowych przeprowadzono dwie elektroresekcje bipolarne stercza. Zabiegi wykonali znakomici urolodzy: prof. J. Rassweiler (Heilbronn) oraz dr A. Patel (Londyn). Niestety, obiecywana hemostaza oraz klarowny obraz w trakcie zabiegu, które miały pokazać wyższość tej metody nad tradycyjną TURP, pozostały w sferze marzeń producentów sprzętu. W jasny, przejrzysty sposób mieliśmy możliwość porównać i ocenić tradycyjne metody jedynie nieco zmodyfikowane z nowoczesnymi zabiegami laserowymi, które mają szansę w przyszłości zastąpić złoty standard w leczeniu BPH. W czasie 22. Kongresu EAU w Berlinie wiele miejsca poświęcono laserowej enukleacji gruczolaka stercza. Prof. R.M. Kuntz przedstawi ł badanie kliniczne przeprowadzone w Auguste-Viktoria Hospital w Berlinie, w którym porównano otwartą adenomektomię (OPSU) z przezcewkową laserową enukleacją stercza (HoLEP) w okresie 5 lat obserwacji. Przedstawił 120 chorych z dużym gruczolakiem stercza (Pv >100 ml) - u 60 chorych zastosowano OPSU, u 60 HoLEP. Czas pobytu w szpitalu, utrata krwi oraz okres utrzymania cewnika były znacznie mniejsze w grupie operowanych metodą HoLEP. Pozwoli ło to na stwierdzenie, że metoda laserowej enukleacji z użyciem lasera holmowego staje się prawdziwą alternatywą dla operacyjnego leczenia BPH. Koledzy z Addenbrooke Hospital w Cambridge - T. Aho i C.J. Shukla - przedstawili badania grupy 216 chorych z gruczolakami stercza o masie >100 g, operowanych w latach 2004-2006 metodą HoLEP, opracowaną przez Gillinga. W podsumowaniu stwierdzili, że objętość stercza nie jest czynnikiem ograniczającym możliwość wykonania HoLEP. Prof. Peter Gilling i współpracownicy z Kliniki Turanga Hospital w Nowej Zelandii przedstawili badania oceniające odległą skuteczność oraz satysfakcję chorych leczonych metodą HoLEP. Kontroli poddano grupę chorych operowanych w latach 1997-2002. Efekty były zadziwiająco dobre, co pozwoliło wysnuć tezę, że metoda ta daje trwały efekt leczniczy i dużą satysfakcję dla operowanych. Coraz więcej doniesień i badań przedstawia pozycję laserowej enukleacji gruczolaka stercza jako metody leczenia BPH. Na ich podstawie można budować przypuszczenie, że HoLEP stanie się nowym "złotym standardem" i wyprze tradycyjną TURP.
Godna uwagi jest również przezcewkowa laserowa ablacja stercza. Polega ona na waporyzacji tkanki gruczolaka za pomocą energii la sera holmowego. Pozwala on na całkowicie bezkrwawe usunięcie stercza, niestety nie dostarcza materiału tkankowego do badania histopatologicznego. Jest to procedura bezpieczna, z dużym sukcesem przeprowadzona w trybie jednodniowym. W Berlinie mieliśmy okazję zapoznać się z badaniem przeprowadzonym na grupie około 500 pacjentów leczonych w Laserowym Centrum Leczenia Chorób Stercza w Zjednoczonych Emiratach Arabskich. Pacjenci są tam leczeni 100 W laserem holmowym firmy Lumenie. Do ablacji stercza użyto włókna laserowego z promieniem skierowanym pod kątem 90°. Wszystkich chorych operowano w trybie jednodniowym. Technika tego zabiegu jest dużo łatwiejsza od HoLEP, co pozwala na szybkie jej opanowanie. W niektórych ośrodkach klinicznych w Europie, np. w Klinice w Heilbronn u prof. J. Rassweilera, do laserowej ablacji stercza stosuje się proste włókno laserowe (w celu zmniejszenia kosztów zabiegu) oraz laser średniej mocy (30 W) Auriga firmy WaveLight. Laserowa koagulacja śródtkankowa (LITT) jest adresowana do chorych niekwalifikujących się do leczenia metodami bardziej inwazyjnymi z powodu obciążeń kardiologicznych. Zabieg jest mało inwazyjny i w zasadzie bezkrwawy. Polega na kilkakrotnym wkłuciu specjalnego włókna w płat stercza i przez miejscową aplikację energii lasera rozproszonej wokół tego włókna ablacji miejscowej tkanki gruczołu krokowego. Technikę LITT przedstawia fotografia 4, a efekt tkankowy fotografia 5. [28, 40]
Leczenie zwężenia cewki moczowejLaser holmowy, dzięki możliwości cięcia tkanek, jest z sukcesem stosowany do leczenia zwężeń cewki moczowej. Zabieg można przeprowadzić w znieczuleniu miejscowym cewki moczowej. Niewielka penetracja promienia laserowego w głąb tkanek pozwala w pełni kontrolować głębokość cięcia i nie prowadzi do powstania głębokich blizn. Laser holmowy można wykorzystać do leczenia zwężeń cewki moczowej po zabiegach endoskopowych, jak również do rozcięcia zwężenia zespolenia pęcherzowo-cewkowego po prostatektomii radykalnej. [15, 16, 22] Leczenie zwężenia moczowoduEndoskopowe leczenie zwężenia połączenia miedniczkowo-moczowodowego stało się standardowym zabiegiem w endourologii. Wraz z wprowadzeniem endoskopów giętkich i lasera holmowego dostaliśmy nowe, bezpieczne i skuteczne narzędzie do leczenia zwężeń moczowodu w każdym jego odcinku. Endoskopia giętka pozwala na precyzyjne nacięcie zwężenia włóknem laserowym pod kontrolą fluoroskopii. [36, 37] Inne zastosowanie lasera holmowego w urologiiLaser holmowy znajduje zastosowanie do leczenia powierzchownego raka pęcherza moczowego. Po pobraniu wycinków do badania histopatologicznego za pomocą kleszczyków biopsyjnych, wykonuje się ablację laserową małych guzów oraz resekcję laserową guzów o wielkości >1 cm. Po wycięciu wykonujemy laserową koagulację krwawi ących naczyń. [17] Ze względu na możliwość cięcia tkanek oraz innych materiałów, takich jak metal i tworzywa sztuczne, laser holmowy można stosować do usuwania taśm (sling) używanych do leczenia nietrzymania moczu, trudnych do usunięcia cewników, koszyków Dormii oraz innych narzędzi endourologicznych, a także ciał obcych z układu moczowego. [24] Opisano również pierwsze próby zastosowania energii lasera holmowego do leczenia śródżylnego żylaków powrózka nasiennego. [47] Laser holmowy znajduje zastosowanie do leczenia zmian powierzchownych skóry zewnętrznych narządów płciowych, np. kłykcin kolczystych. Laser ten pozwala wyciąć zmiany skórne i wykonać dokładną hemostazę poprzez płytką koagulację. Niewielka penetracja promienia lasera w głąb tkanek ułatwia gojenie się tkanek bez pozostawienia blizn. PodsumowanieJak wiadomo nie od dziś, wszystkie prognozy i przewidywania futurologów oraz różnych specjalistów mają to do siebie, że z reguły nie sprawdzają się. Pomni tej zasady autorzy niniejszego opracowania postanowili jednak podjąć się analizy przedstawionego problemu i spróbować nakreślić kierunki na przyszłość w dziedzinie laseroterapii. Zagadnienie użycia laserów w urologii budzi niewątpliwie coraz szersze zainteresowanie urologów na całym świecie. Przejawia się to wzrostem liczby publikacji na ten temat, znaczącym zwiększeniem oferty producentów sprzętu - co było "gołym okiem" widoczne na ostatnim, 22. Kongresie EAU w Berlinie, a także częstością rozmów na ten temat "przy kawiarnianym stoliku". Posiłkując się literaturą, opiniami ekspertów, a także własnym doświadczeniem, staraliśmy się w sposób jak najbardziej obiektywny i bezstronny przybliżyć to zagadnienie i wyciągnąć wnioski na najbliż- szą przyszłość, zwłaszcza pod kątem praktycznym. Według uznania autorów, laser holmowy bije konkurencję pod względem uniwersalności i praktyczności, co staraliśmy się wykazać na przykładach i co znalazło zamierzone odbicie w nieco przewrotnym tytule tego artykułu. Jest odpowiednim narzędziem zarówno w rękach doświadczonego eksperta, jak i chirurga, który stawia pierwsze kroki w przygodzie z laserami. Pozwala na zastosowanie go do wielu wskazań leczniczych, dając jednocześnie w miarę szeroki i akceptowalny margines bezpieczeństwa. Czas pokaże, czy nasze przewidywania były słuszne i czy obserwujemy właśnie narodziny nowego "złotego standardu" w urologii. Jednakże wnikliwa obserwacja rynku urządzeń medycznych sugeruje, że nie tylko autorzy niniejszego opracowania doszli do podobnych konkluzji i postawili na tego samego konia. Tempora mutantur et nos mutamur in illis - czasy zmieniają się i my zmieniamy się wraz z nimi. Piśmiennictwo:
|
||||||||||||||||||||||||||||
