| ||||||||
Reedukacja zachowań związanych z mikcją - terapia behawioralna nietrzymania moczu u kobietZakład Medycyny Sportowej Akademii Wychowania Fizycznego w Warszawie
kierownik zakładu: dr hab. n. med. prof. Krzysztof Mazurek Klinika Urologiczno-Ginekologiczna Conti-Medica w Warszawie kierownik kliniki: dr n. med. Janusz Zajda Leczenie zachowawcze nietrzymania moczu (NTM) ma już ugruntowaną pozycję, uznawaną zarówno przez środowisko lekarskie, jak i przez chorych. Chociaż nie stanowi ono głównego kierunku leczenia, jednak jest ważnym uzupełnieniem leczenia farmakologicznego i chirurgicznego. Niekiedy podejmowane jest jako alternatywa tych działań leczniczych. Obejmuje trzy główne kierunki:
Popularne i powszechne są systemy ćwiczeń zapoczątkowane przez Kegela w 1948 roku [1]. Modyfikowane przez stosowanie dopochwowych wskaźników skurczu, stożków, urządzenia elektroniczne (biofeedback), stanowią podstawę leczenia zachowawczego. Elektrostymulacja mięśni dnia miednicy, pęcherza i korzeni nerwowych jest metodą uznaną, stosowaną w wielu ośrodkach. Nowe metody fizykoterapii - magnetoterapia i biostymulacja laserowa - wdrażane są również w Polsce. Najtrudniejsze do usystematyzowania i zastosowania w zintegrowanym leczeniu NTM są oddziaływania na zachowania związane z mikcją. Niekorzystne zmiany zachowań dotyczą bezpośrednio ograniczania i unikania przez chore prostych, codziennych czynności lub/i istotnych, takich jak życie towarzyskie i zawodowe. Ponieważ niewiele jest ośrodków zatrudniających psychologów klinicznych specjalizujących się w tym zakresie, terapia behawioralna prowadzona jest głównie przez osoby zupełnie nieprzygotowane do tego sposobu leczenia - lekarzy lub pielęgniarki. W piśmiennictwie zagranicznym pojawiają się doniesienia o stosowaniu terapii behawioralnej jako metody skojarzonej z innymi formami fizjoterapii [2, 3] lub wyizolowanej, wstępnej metody terapeutycznej [4, 5].
Prawidłowe zachowania związane z oddawaniem moczu opierają się
na wykształconym, fizjologicznym odruchu mikcji, niewystępowaniu
dolegliwości przy oddawaniu moczu, nawykach i aspektach kulturowych
związanych z higieną osobistą. Zmiana i modyfikacja zachowań
podyktowana jest dyskomfortem odczuwanym przez chore na wysiłkowe NTM i NTM z parcia, a także innymi objawami związanymi
z pęcherzem nadaktywnym (overactive bladder). Głównie są to parcia naglące, częstomocz dzienny i nocny, bezwiedne wyciekanie moczu. Terapia behawioralna głównie powinna być kierowana do chorych, które odczuwają dolegliwości kojarzone z pęcherzem nadaktywnym, przede wszystkim z NTM z parcia i mieszaną postacią NTM [6, 7, 3]. Leczenie nie polega, jak się powszechnie uważa, jedynie na treningu pęcherza moczowego. Oddziaływania psychologiczne obejmują kilka obszarów. U kobiet zgłaszających się z powodu zaburzeń mikcji często następują zaburzenia emocjonalne związane z uciążliwymi dolegliwościami. Stres towarzyszący chorobie może mieć różne nasilenie, zależne od rodzaju i zaawansowania dolegliwości. Czasem prowadzi nawet do depresji. Kobiety nieraz rezygnują z życia towarzyskiego, pracy zawodowej, znacznie ograniczają lub modyfikują swoją aktywność w różnych dziedzinach życia. Oprócz tego, uwarunkowania kulturowe sprawiają, iż gubienie moczu w wielu środowiskach jest tematem "trudnym" społecznie, unikanym i pomijanym. Uspokojenie chorej i przekonanie jej o możliwości leczenia jest warunkiem dobrej współpracy, niezbędnej w procesie rehabilitacji.
Przy pierwszych kontaktach podstawą działań jest zaznajomienie
osoby poddanej terapii z istotą dolegliwości i przyczynami ich powstawania,
a także możliwościami i kierunkami leczenia. Zwykle na tym
etapie niezbędne są schematy i rysunki, ułatwiające przyswajanie informacji,
uzależnione od wykształcenia, wyobraźni, wieku i możliwości
percepcji. Wytłumaczenie odruchu mikcji i zasad pracy dolnych dróg
moczowych daje możliwości zrozumienia i odtworzenia fizjologicznego
oddawania moczu, a także kontrolowania i ograniczenia nieprawidłowych zachowań z nim związanych. Zaburzenia mikcji mogą również wystąpić w przypadku terapii zaleconej nieprawidłowo albo niewłaściwie stosowanej. Przyczynę trudności z rozpoczęciem mikcji lub przerywanego strumienia moczu może stanowić nadmierne wydłużanie okresów między mikcjami (przepe łnienie pęcherza). Ćwiczenia zwieraczy w czasie mikcji również mogą przynieść niezamierzony skutek niekorzystny w postaci zaburzeń korelacji wypieraczowo-zwieraczowej. Dolegliwości sprawiają, iż chore dostosowują się coraz bardziej do patologii mikcji. Często, utrwalając niewłaściwe działania, modyfikują swoje zachowania, a czynności związane z oddawaniem moczu stają się dominującym elementem ich życia. Konieczne jest szybkie znalezienie toalety, jeśli chora przebywa poza domem, dostosowanie ubioru do ewentualnego przemoczenia bielizny, specjalne planowanie rozkładu dnia. Wyjazd poza miejsce zamieszkania staje się niemożliwy ze względu na zmianę warunków sanitarnych lub obawy przed sprawieniem uciążliwości otoczeniu. Pierwszą z technik stosowanych obowiązkowo, bez względu na rodzaj dolegliwości, jest prowadzenie dziennika mikcji. Chora przez co najmniej dwie doby sama prowadzi pomiary oddawania moczu (częstość i objętość mikcji) w warunkach normalnych. Zapisuje czas i pojemność poszczególnych mikcji oraz uwagi dodatkowe:
Chorą należy uczulić szczególnie na zachowania naturalne i jak najbardziej obiektywny pomiar. Wyniki są zwykle dla niej zaskoczeniem. Nie chodzi tu o częstość mikcji, ale o pojemności, które nierzadko są bardzo niewielkie, wynoszą 5-10 ml; "duże" porcje moczu (200-400 ml) chore oddają najczęściej w nocy lub rano. Po pierwsze, chora musi być przekonana, że jej pęcherz jest w stanie utrzymać odpowiednią ilość moczu. Punktem wyjściowym jest największa zmierzona przez chorą objętość; na ogół, przy bardzo nasilonych dolegliwościach, wynosi ona 150-200 ml. Przekonanie chorej, iż odczuwanie parcia nie musi oznaczać dużego wypełnienia pęcherza jest pierwszym krokiem do ignorowania przez nią tego sygnału. Odległości czasowe między mikcjami staramy się wydłużać o 15 minut, ustalając średnią odległość na podstawie mikcji dziennych. Na przyk ład oddawanie moczu w ciągu dnia odbywające się średnio co pół godziny wydłużamy do 45 minut i dokładnie, z zegarkiem w ręku, planujemy czas oddawania moczu, zakładając, że nie można ich skrócić. Tę dyscyplinę dostosowujemy do aktywności dziennej chorej. Wydłużanie przerw między mikcjami o 15 minut stosujemy nie częściej niż co 5-7 dni. Zwracamy również uwagę na wyeliminowanie wypierania moczu z użyciem tłoczni brzusznej. Wrażenie niezupełnego opróżnienia pęcherza występuje dość często u chorych na NTM "mieszane" lub NTM z parcia. Należy zaznaczyć, że w przypadku zalegania moczu (USG lub badanie urodynamiczne) należy wyłączyć dysfunkcję neurogenną pęcherza oraz przeszkodę podpęcherzową. Mikcje nocne, jeżeli są następstwem dużej diurezy, można wyeliminować, ograniczając przyjmowanie płynów po południu i wieczorem. Nie uszczuplamy ogólnej puli wypijanych płynów, jedynie przesuwamy je na wcześniejsze godziny. Należy założyć, że praca nerek jest zachowana w granicach fizjologii. Duże pojemności nocne mogą również wynikać z niedomogi krążenia, którą organizm rekompensuje w pozycji horyzontalnej. Nie bez znaczenia jest także przyjmowanie leków moczopędnych w leczeniu nadciśnienia tętniczego. Jeśli kardiolog się zgodzi, lek tego rodzaju chora powinna stosować rano. Jeżeli pojemności nocne są niewielkie, motywacja utrzymania moczu w pęcherzu jest podobna do dziennej. Należy dążyć do ograniczenia lub zlikwidowania chodzenia w nocy do toalety, często wynikającego z nawyku. Można wspomóc te działania niewielkimi dawkami środków nasennych lub uspokajających. Prowadzenie kalendarza mikcji:
Często te informacje, przy prowadzonym po raz pierwszy pomiarze,
są zaskoczeniem dla chorej. Stanowią też podstawę do wprowadzenia
reżimu pęcherza i tłumienia parcia.
Utrwalanie umiejętności opanowania parcia może również odbywać się przez prowokację. Na przykład zastosowanie wcześniej ćwiczonych, wymienionych metod przy odkręconym kranie. Dla oceny zmian można powtórzyć pomiar oddawania moczu (kalendarz mikcji) po co najmniej 2 miesiącach pracy z chorą. Odrębne zagadnienie stanowią zaburzenia współpracy prążkowanego zwieracza cewki i mięśnia wypieracza pęcherza moczowego. Skutkują one trudnościami w rozpoczęciu mikcji, przerywanym strumieniem moczu, a w efekcie mogą przyczynić się do zaburzeń organicznych. Po wyłączeniu chorób neurologicznych i przeszkody podpęcherzowej również można zastosować odpowiedni system zachowań oraz ćwiczeń. Procedura relaksacji neuromięśniowej [8] umożliwia zmniejszenie aktywności nerwowej i zwiększonego napięcia mięśni prążkowanych dna miednicy, przyczynia się do przywrócenia prawidłowego odruchu mikcji. Zastosowanie zmian zachowań związanych z mikcją jest zwykle wdrażane jednocześnie z innymi metodami, jeżeli warunki i stan chorej na to pozwalają. W praktyce klinicznej rzadko stosuje się wyizolowane oddziaływania behawioralne; pozostawienie chorej bez dodatkowych metod leczenia zachowawczego, takich jak farmakoterapia, ćwiczenia lub fizykoterapia, byłoby zaprzeczeniem postępowania zgodnego z etyką zawodową. Należy jednak podkreślić, że doświadczenia autorki związane z wdrażaniem tej metody z niewielkim wyprzedzeniem przed podejmowaniem pozostałych metod oraz uzasadnione - wyizolowane zastosowanie często daje bardzo szybko poprawę subiektywną i pozwala na jak najbardziej pozytywną ocenę. Piśmiennictwo:
|
