Przegląd Urologiczny 2007/3 (43) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2007/3 (43) > Katalog procedur urologicznych - komentarz do...

Katalog procedur urologicznych - komentarz do artykułu prof. Andrzeja Borówki

przewodniczący Oddziału Północno-Zachodniego Polskiego Towarzystwa Urologicznego

Na podstawie dotychczasowych doświadczeń ostrożnie spoglądam na możliwość podjęcia z NFZ otwartej merytorycznej dyskusji na temat zmian w systemie funkcjonowania ochrony zdrowia. Pomimo licznych zapewnień nie rysuje się spójny program ewentualnych przyszłych reform, a już na pewno widzimy brak gotowości politycznej do ich podjęcia. Dlatego my jako środowisko medyczne jesteśmy zobligowani do zwrócenia uwagi i wręcz wymuszenia zasadniczych zmian w systemie. Uważam za niezwykle ważne merytoryczne przygotowanie się do prowadzenia twardych negocjacji z NFZ. Dlatego tak istotne jest podjęcie tematu wyceny rzeczywistych kosztów procedur urologicznych przed przystąpieniem do tworzenia katalogu procedur medycznych.

Przystępując do negocjacji z NFZ na temat katalogu procedur urologicznych, musimy poruszać się w realnych i możliwych do zaakceptowania przez obie strony warunkach. Dlatego na wstępie powinniśmy przyjąć następujące założenia:

I. środki będące w dyspozycji NFZ są ograniczone.
II. środki będące w dyspozycji NFZ są niewystarczające przy założeniu nieograniczonego dostępu do świadczeń na dowolnie wysokim poziomie.

Ad I. Ponieważ środki będące w dyspozycji NFZ są ograniczone, ważne jest, aby były odpowiednio dystrybuowane. Dzisiaj przepływ pieniędzy w systemie postawiony jest "na głowie".

Centrala NFZ w Warszawie jako monopolista dysponuje całością środków. Oczywiście w pierwszej kolejności przeznacza je na własne wydatki.

Podobnie robią regionalne zarządy. Zarząd nie musi być w związku z tym zainteresowany oszczędzaniem, a już na pewno bez problemu znajduje środki na swoje "nowe pomysły". Pozostaje określona, pomniejszona kwota, przekazywana szpitalom. Szpital w pierwszej kolejności zabezpiecza działalność administracji i innych własnych kosztów pośrednich. Następnie rzeczywistą wartość poniesionych kosztów szacuje rentgen, laboratorium, blok operacyjny itp. Na tym etapie w ekonomii, czy rozliczeniu wewnętrznym szpitala, straty są niemożliwe, ponieważ żadna z tych jednostek nie musi oszczędzać. Natomiast całością wydatków i ewentualnych strat obciążony jest oddział wykonujący procedurę, zlecający badania, wynajmujący pomieszczenia i odpowiadający bezpośrednio za diagnostykę oraz leczenie pacjentów (jak każdy tego żąda) zgodnie z normami europejskimi. Oddział urologii znajduje się dopiero na końcu piramidy, gdy tak naprawdę powinien być pierwszym dysponentem sumy przeznaczonej na leczenie. Natomiast jako jedyny obciążony jest stratą. Ewentualny zysk wymaga od całego zespołu daleko posuniętego oszczędzania. Jednocześnie od pracowników żąda się wprowadzania wysokospecjalistycznych metod terapii i ponoszenia kosztów stałego kształcenia.

Rycina 1
 

Konieczne jest odwrócenie piramidy!

Oddział urologii zawiera kontrakt bezpośrednio z NFZ. Pieniądz płynie za pacjentem bez pośredników. W procesie leczenia "oddział" opłaca anestezjologów, blok operacyjny, laboratorium, aptekę itp. Ale stawki, jakie proponuje są negocjowane, co zmusza te jednostki do oszczędności, tak aby ich usługa była najtańsza i możliwa do zaakceptowania na rynku. Zarząd szpitala pobiera stałą opłatę stanowiącą koszt utrzymania jednostki, tym samym usztywnione są wydatki przeznaczone na administrację. Zmusza to do ograniczenia zatrudnienia i obliguje do oszczędnego gospodarowania w szpitalu.

Centralny i regionalny NFZ staje się jedynie dystrybutorem środków, a nie decydentem. Dopiero jeżeli odpowiednia dystrybucja pieniędzy pozwoli na wypracowanie "zysku", centrala NFZ może przeznaczyć go na własne pomysły usprawniające działalność systemu.

Ad II. środki będące w dyspozycji NFZ są niewystarczające na leczenie wszystkich obywateli na wszystkie choroby bez żadnych ograniczeń technik i metod terapii, dlatego konieczne jest:
1. Dokładne wyliczenie rzeczywistej wartości poszczególnych procedur.
2. Opracowanie koszyka usług.
3. Opracowanie standardów postępowania.
4. Wprowadzenie dodatkowego systemu ubezpieczeń lub możliwości indywidualnych dopłat.

Rycina 2
 

Ad 1. Na zlecenie Polskiego Towarzystwa Urologicznego firma "BiG" Centrum Rozwoju Przedsiębiorczości przystąpiła do liczenia kosztów procedur urologicznych w Oddziale Urologii Wojewódzkiego Szpitala im. dr. Jana Biziela w Bydgoszczy. Wyliczenie procedur było niezwykle szczegółowe i obejmowało koszty terapii na każdym jej etapie - od przyjęcia pacjenta do szpitala, założenia historii choroby, pomiaru ciśnienia itd. poprzez leczenie, koszty zabiegu operacyjnego, leków aż do wypisania chorego ze szpitala, tj. koszty papieru, tuszu, komputera itp.
Zbadanych zostało 28 rodzajów procedur. Każdą procedurę analizowano średnio trzykrotnie. Badano zużycie:
- materiałów
- leków przy każdym zabiegu
- wyliczono koszt pracy personelu
- koszt amortyzacji sprzętu
- koszty pośrednie przypadające na procedury

Na podstawie tak przygotowanych wyliczeń powstały 3 kategorie procedur:
I. Procedury przynoszące dużą stratę.
II. Procedury przynoszące stratę, ale możliwe do zbilansowania.
III. Procedury zyskowne.

Oczywiście znaczącą pozycję w wyliczeniach stanowi wynagrodzenie personelu. Przyjęliśmy, że przeciętnie lekarz specjalista zarabia 25 zł na godzinę, czyli ok. 4200 zł/miesiąc brutto. I tak koszt pracy lekarza wykonującego np. PCNL wynosi 50 zł brutto, czyli ok. (-40% ZUS + 8% NFZ i 19% podatek) = 21 zł. Lekarz za wykonanie jednego zabiegu PCNL otrzymuje 21 zł = 5,5 euro.

Tabela 1
 

Koszt pracy lekarza wykonującego TURP wynosi 25 zł brutto, czyli ok. (-40% ZUS + 8% NFZ i 19% podatek) = 10 zł. Lekarz za wykonanie jednego zabiegu TURP otrzymuje ok. 10 zł = 2,6 euro.

Tabela 2
 

Niewiarygodne jest, że nawet przy tak niskich stawkach zdecydowana większość procedur przynosi stratę. świadczy to o wyraźnym niedoszacowaniu ich wartości.

Celem uwiarygodnienia danych winniśmy przed przystąpieniem do negocjacji zebrać podobne informacje z kilku, tj. przynajmniej 3 szpitali, tak aby wartość rzeczywista odpowiadała systemowi ogólnokrajowemu.

W ten sposób opracujemy prawidłową wartość katalogu procedur. Innym zagadnieniem stricte politycznym jest opracowanie koszyka usług i negocjacja żenująco niskich stawek zespołu leczącego, co ma niewątpliwy wpływ na koszty leczenia.

Tak przygotowany pakiet możemy przedstawić NFZ jako stanowisko Polskiego Towarzystwa Urologicznego.

NFZ po zapoznaniu się ze stanowiskiem PTU może podjąć następującą decyzję:

1. Zaakceptować powyższy cenników procedur bez zastrzeżeń.
2. Przystąpić do negocjacji na podstawie własnych podobnych obliczeń.
3. Odrzucić cennik procedur bez merytorycznej podstawy oraz podjąć próbę narzucenia niższych wartości wynikających z przesłanek politycznych.
Odrzucenie przez NFZ proponowanego cennika usług oraz zaproponowanie niższych wartości procedur spowoduje, że proces leczenia chorych musi skutkować:
a. Oszczędzaniem, czyli postępowaniem niezgodnym ze standardem.
b. Obniżeniem pensji personelu.
c. Stałym generowaniem długu przez oddział.

Polskie Towarzystwo Urologiczne nie może wyrazić zgody na leczenie chorych niezgodnie z obowiązującymi standardami. Jeżeli monopolista, jakim jest NFZ, nie jest w stanie zapewnić odpowiedniego finansowania usług medycznych, staje się odpowiedzialny za powstanie bezpośredniego zagrożenie dla zdrowia i życia pacjentów. Lekarze urolodzy zobowiązani będą do odmówienia świadczenia leczenia, jeżeli płatnik nie zapewni możliwości postępowania zgodnego ze standardem.

Jeżeli NFZ nie posiada odpowiednich środków, to pacjent oczekuje od ustawodawcy wyrażenia zgody na poszukiwanie dodatkowych źródeł finansowania. Brak zgody na zwiększenie finansowania oraz możliwości poszukiwania innych źródeł stanowi świadomą zgodę na degradację i bankructwo szpitali oraz w konsekwencji przejęcie majątku szpitali przez dłużników.