| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Analiza kosztów rzeczywistych wybranych procedur urologicznych i wielkości refundacji tych kosztów przez Narodowy Fundusz Zdrowia1 Klinika Urologii CMK
- Oddział Urologii Mi?dzyleskiego Szpitala Zespolonego 2 - Oddział Urologii Wojewódzkiego Szpitala im. dr. Jana Biziela w Bydgoszczy Wycena kosztów świadczeń medycznych jest podstawą decyzji podejmowanych przez administracje centralne zawiadujące ochroną zdrowia w krajach, w których ochrona zdrowia została doprowadzona do poziomu uznawanego za dający się zaakceptować zarówno z punktu widzenia "świadczeniobiorców" - czyli chorych i osób poszukujących porad zdrowotnych w ramach ich ubezpieczenia, jak i z punktu widzenia "świadczeniodawców" - lekarzy/instytucji wykonujących świadczenia medyczne, a także z punktu widzenia "płatnika". Jedynym "płatnikiem" w naszym kraju jest Narodowy Fundusz Zdrowia, zaś w krajach, w których ochrona zdrowia działa względnie normalnie, czyli na zasadach co najmniej zbliżonych do rynkowych, występuje kilku niezależnych "płatników", funkcjonujących na rynku świadczeń zdrowotnych. W pierwszym zdaniu ostrożnie użyliśmy określenia "dający się zaakceptować" w odniesieniu do poziomu ochrony zdrowia, bowiem nie jest znany taki poziom świadczenia opieki zdrowotnej w ujęciu ogólnospołecznym, który zadowalałby wszystkich. Niestety, ochrona zdrowia zreformowana za czasu sprawowania rządu przez AWS, gdy premierem był profesor Jerzy Buzek, a ministrem zdrowia Wojciech Maksymowicz, realizowana w Polsce przez "świadczeniodawców", czyli podmioty funkcjonujące na podstawie umowy (kontraktu) określającej warunki zwrotu kosztów usług medycznych przez "płatnika", którym jest NFZ (wcześniej Kasy Chorych), stale budzi kontrowersje i nie jest w stanie zyskać sobie zwolenników zarówno wśród "świadczeniobiorców" (społeczeństwa), jak i "frontowych" pracowników instytucji świadczących usługi medyczne. Później modyfikowano tę reformę, jednak mało skutecznie i w sposób znamionujący chęć niedostrzegania istoty sprawy. Rynek zdrowia, w którym "zderzają się" dwie strony. ]le, jeśli to zderzenie ma charakter walki, w której zawsze jeden walczący - NFZ + MZ - jest słabszym przeciwnikiem drugiego, dobrze, jeśli ma charakter współdziałania - twórczego, dzięki eliminowaniu na bieżąco kontrowersji i niedoskonałości systemu. Jedną z tych stron jest "płatnik", którego pozycję i możliwości określa polityka rządu, uwzględniająca sugestie i żądania ministra zdrowia, drugą zaś istota dychotomiczna, którą stanowi rzesza "świadczeniobiorców" oraz grupa "świadczeniodawców. W takim ujęciu (administracja państwowa <==> "płatnik" <==> "świadczeniobiorcy") można łatwo pominąć pojedynczego chorego i pojedynczego pracownika "białego" personelu medycznego. A przecież w gruncie rzeczy właśnie chory oraz właśnie lekarz, pielęgniarka i salowa są równoprawnymi podmiotami systemu. świadomie piszemy "równoprawnymi", choć jak wszyscy doskonale wiemy, "osią obrotu" systemu musi być chory, bowiem salus aegroti suprema lex esto. Równoprawnymi dlatego, że obie strony nie mogą bez siebie istnieć: (i) brak dobrych lekarzy (zawsze wskutek wad systemu nauczania, wychowania, zatrudnienia, wynagrodzenia) równa się brak możliwości zapewnienia zdrowia członkom społeczeństwa oraz (ii) brak chorych równa się brak pracy dla dobrych lekarzy. Drugi z wymienionych "braków" w praktyce nie jest w stanie zaistnieć. Tego nie trzeba uzasadniać. Jednak brakowi dobrych lekarzy i innych "białych" pracowników systemu trzeba z całą mocą skutecznie przeciwdziałać. Samo deklarowanie nieakceptowania tego pierwszego "braku" nie wystarczy i zawsze pozostanie w sferze pobożnych życzeń. Niestety, ten pierwszy "brak" rysuje się w naszym kraju coraz wyraźniej. Nie tylko dlatego, że można żywić szereg wątpliwości, co do poziomu kształcenia studentów uczelni medycznych (wszystkie one dążą teraz do uzyskania miana "uniwersytetu medycznego", a przecież nie o nazwę chodzi), ale zwłaszcza dlatego, że powszechnie znany poziom wynagrodzeń "białych" pracowników "państwowej" (czyli tzw. publicznej) ochrony zdrowia jest nadal skandalicznie niski, mimo - jakkolwiek godnych uznania - wysiłków ministra zdrowia zmierzających do zapewnienia poprawy statusu finansowego pracowników "białych". Z nadzieją należy przyjąć zapowiedzi ministra zdrowia o stopniowym podwyższaniu wynagrodzeń do 20% każdego kolejnego roku. Nie zapominajmy jednak, przy całym szacunku dla wysiłków Profesora Zbigniewa Religi, iż poziom wynagrodzeń w momencie wystartowania procesu podwyżek był tak niski, że w ogóle trzeba podziwiać tych, którzy nie porzucili pracy do momentu wszczęcia przez ministra procesu zmierzającego do poprawy zarobków. Ile lat musi czekać wykwalifikowana pielęgniarka, aby wreszcie, dzięki stopniowym podwyżkom, osiągnąć pensję na poziomie średniej krajowej (a ta przecież również stopniowo rośnie). Ile lat musi pracować doktor, aby osiągnąć status finansowy odpowiadający jego wykształceniu i aspiracjom (bez konieczności podejmowania morderczej pracy dodatkowej, która znacznie ogranicza, jeśli nie eliminuje możliwości przeznaczenia czasu na kształcenie ustawiczne). Przyzwoity poziom zawodowy mogą utrzymać jedynie pasjonaci, lekarze ambitni i moralnie najlepsi. Mimo tej jakże trudnej sytuacji, nie można nie poszukiwać środków do jej poprawienia. Można intensywnie "domagać się od państwa", jak np. górnicy. Czy również w ochronie zdrowia można? Lekarze, jako grupa zawodowa zmuszona do należenia do korporacji zawodowej, którą są Izby Lekarskie, mają prawo oczekiwać od tej organizacji aktywnego reprezentowania interesów ich członków. Ale, jak się okazuje po wielu latach istnienia Izb, lekarze "mają prawo oczekiwać", jednak czy doczekają się? Wiele wskazuje na to, że Izby są ześrodkowane na opanowywaniu coraz to nowych pól (np. "punkty edukacyjne", z których nadal nic nie wynika, akredytacja imprez dydaktycznych, tworzenie platform edukacyjnych, wyrażanie opinii, podejmowanie niezliczonych uchwał i ich publikowanie), jednak działania tej instytucji zbiurokratyzowanej już ponad miarę, mogącej żyć własnym życiem, w myśl prawa prof. Cyryla Northcote Parkinsona (1909-1993) [C. Northcote Parkinson: Parkinson's Law: The Pursuit of Progress. London, John Murray, 1958 - www.heretical. com/miscella/parkinsl.html] jakoś nie są w stanie doprowadzić do oczekiwanego przez wszystkich lekarzy efektu. Dlaczego płace lekarzy i pielęgniarek są nadal tak skromne? Z jednej strony są ograniczone ilością środków finansowych przeznaczonych na ochronę zdrowia, z drugiej ich dystrybucją między instytucje "świadczeniodawcze", z trzeciej kosztami tej dystrybucji, czyli kosztami własnymi systemu, z czwartej poziomem wycen punktowych świadczeń (procedur medycznych), z piątej wielkością kosztów pośrednich (czyli kosztów funkcjonowania - bez płac tych, którzy świadczenia wykonują, czyli instytucji "świadczeniodawczych"). Z pewnością można by jeszcze wymienić kilka "stron". Autorzy nie są jednak specjalistami w dziedzinie finansowania ochrony zdrowia, jesteśmy jedynie "prostymi urologami", wobec tego nie podejmujemy się definiowania składników kosztów, które pochłania ochrona zdrowia. Możemy ograniczyć się tylko do podjęcia próby analizy - wszak niefachowej, a jedynie intuicyjnej - kosztów, które składają się na funkcjonowanie średniej wielkości oddziału urologii, w którym wykonuje się niemal wszystko oprócz urologii dziecięcej (od kilku lat jest szczęśliwie specjalnością samodzielną), chemioterapii i radioterapii w uroonkologii. Wiemy przy tym jedno - zasadniczym i najbardziej efektywnym mechanizmem regulującym gospodarowanie środkami wypracowanymi przez zespół oddziału - jakiegokolwiek - jest osobista odpowiedzialność jego kierownika za efekt ekonomiczny placówki, którą zarządza. Takiej odpowiedzialności - osobistej i całkowitej - w sektorze państwowym po prostu nie ma i to nie tylko na szczeblu oddziałów szpitalnych, ale zwłaszcza na szczeblu całego szpitala. Podczas gdy szef oddziału odpowiada moralnie i osobiście (przed prawem) za to, co dzieje się w prowadzonym przezeń oddziale (od czystości w kątach po poziom i tempo świadczonych usług zdrowotnych), a zwłaszcza - tutaj szczególnie przed prawem i ewentualnie przed organizacją Pana Sandauera (!) - za nie daj Boże niedociągnięcia w rozpoznawaniu i leczeniu chorób oraz za powikłania, przed którymi zwłaszcza niech Bóg nas uchowa, a właściwie leczonych przez nas chorych. Zasada finansowania procedur urologicznych (i procedur wykonywanych w oddziałach innych specjalności) jest następująca: Przedstawiony schemat wydaje się nad wyraz prosty, aż tak prosty, że może budzić obawę, iż tkwi w nim pewnie jakiś błąd. Wszak wynika z niego jedna niezaprzeczalna prawda: najpierw wykonuje się procedury, potem NFZ podejmuje decyzję o zapłaceniu za nie, a następnie przelewa pieniądze na konto szpitala. Czyli szpital kredytuje NFZ. Może tak być musi, skoro szewcowi płaci się za wymianę fleków po ich wymianie, a nie przed. Niemniej PTU - przygotowując się do dyskusji na temat wielkości wycen punktowych procedur urologicznych, jakie zostaną zawarte (mam nadzieję) w nowym katalogu, który wprowadzony zostanie w 2008 roku - zleciło dokonanie analizy kosztów wybranych zabiegów urologicznych, wykonywanych rutynowo w zwykłym oddziale urologii. Analizę przeprowadziła niezależna firma konsultingowa BIG-Centrum z Ostródy (big.centrum@wp.pl; http://bigcentrum.pl) najpierw w Klinice Urologii CMKP - Oddziale Urologii Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego (2006 r.), a następnie w Oddziale Urologii Szpitala Wojewódzkiego im. dr. Biziela w Bydgoszczy (2007 r.). Do analizy wykorzystano materiał badawczy (ocena kosztów bezpośrednich procedur) zgromadzony w czasie obserwacji procedur dokonanej przez fachowców z BIG-Centrum oraz dokumenty medyczno-finansowe udostępnione bez zastrzeżeń przez działy finansowe obydwu szpitali (uprzejmie dziękuję Panu Dr. Jarosławowi Rosłonowi, Dyrektorowi Naczelnemu MSS oraz Panu Andrzejowi Motukowi, Dyrektorowi Naczelnemu Szpitala im. dr. Biziela za przekazanie dokumentacji). Na koszty analizowanych procedur, obliczone w sposób nadzwyczaj skrupulatny, składały się następujące elementy: W ramach kalkulacji kosztów, uwzględniającej wszystkie składowe, wyodrębniono koszty pośrednie (m.in. administracja, informatyka, telefony), koszty bezpośrednie (materiały, prąd, ogrzewanie, woda, pralnia, żywienie, płace) oraz koszty dodatkowe (np. badania). W obu oddziałach analizą objęto następujące zabiegi (tab. 1):
Wszelkie koszty przedstawione w kolejnych tabelach podano w PLN. Uwzględniono różnice wartości 1 punktu NFZ: MSS Warszawa-Międzylesie 1 punkt = 11 PLN, Bydgoszcz-Biziel 1 punkt = 10 PLN
Koszty pośrednie obliczone dla TURP i TURBT oraz dla zabiegów "porównywalnych" (radykalna prostatektomia otwarta - RPO i laparoskopowa - RPL, nefrektomia otwarta - NO i laparoskopowa - NL), a w Szpitalu im. dr. Biziela w Bydgoszczy różnią się wyraźnie (tab. 11). Zdajemy sobie sprawę z tego, że kalkulacja tego rodzaju jest "przewrotna", niemniej pozwala ona zorientować się, co do tendencji istniejących różnic.
Dane świadczą, że znacznie większe koszty pośrednie dotyczą zabiegów większych (prostatektomia radykalna, nefrektomia) wykonanych w MSS w Warszawie-Międzylesiu, zaś umiarkowanie większe koszty pośrednie dotyczą zabiegów mniejszych (TURP, TURBT) wykonanych w Szpitalu im. dr. Biziela w Bydgoszczy. Porównanie kosztów bezpośrednich (koszty bloku operacyjnego i oddzia łu) TURP i TURBT wykonanych w MSS w Warszawie-Międzylesiu i w Szpitalu im. dr. Biziela w Bydgoszczy przedstawia tabela 12.
Porównanie danych przedstawionych w tabelach 11 i 12 informuje, że struktura kosztów odnoszących się do podstawowych zabiegów urologicznych w dwóch różnych oddziałach jest wyraźnie odmienna. Nie sposób jest porównać koszty bezpośrednie, zwłaszcza koszty bloku operacyjnego, dotyczące nefrektomii oraz prostatektomii, ponieważ muszą się one różnić z powodu choćby zasadniczej różnicy technik operacyjnych stosowanych do tych zabiegów (operacja otwarta vs laparoskopowa). Jakkolwiek, porównanie kosztów globalnych nefrektomii otwartej z laparoskopową oraz prostatektomii otwartej z laparoskopową wykazuje zaskakująco, że prawdopodobnie leczenie chorób wymagających usunięcia nerki oraz radykalne leczenie chirurgiczne raka stercza jest wyraźnie tańsze, jeśli wykorzystuje się technikę laparoskopową. Najważniejsze jest porównanie kosztów globalnych analizowanych procedur z wielkościami refundacji tych kosztów przez NFZ (tab. 13). Trzeba przy tym zaznaczyć, że równowartość w PLN jednego punktu NFZ różni się w oddziałach, w których dokonano analizy aż o 10% (na korzyść MSS). Porównanie to wykazuje, że wyceny oferowane przez NFZ są wybitnie niedoszacowane. Właściwie tylko trzy z badanych zabiegów można uznać za wycenione rzetelnie (tab. 13 i ryc. 3).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
