Kto wesprze prekursorów?

W hotelu Polonia Palace w Warszawie Polskie Towarzystwo Urologiczne zorganizowało 9 marca br. "warsztaty prywatyzacyjne" dla swoich członków pod hasłem "Przekształcenia własnościowe w ochronie zdrowia - pobożne życzenia czy realna alternatywa?".

Zamierzeniem organizatorów było podanie jak największej liczby informacji praktycznych, niemal instrukcji dla lekarzy, którzy rozważają zmianę statusu - odejście z publicznej placówki i utworzenie własnego miejsca pracy. Dlatego w programie znalazły się prezentacje doświadczeń urologów, którzy już prowadzą prywatne praktyki lub oddziały urologii, następnie referaty na temat prawnych i ekonomicznych uwarunkowań prywatyzacji. W ostatniej części przewidziano wystąpienia przedstawicieli Ministerstwa Zdrowia, NFZ oraz banków i firm leasingowych, dysponujących ofertami finansowymi dla lekarzy. Nie wszyscy zaproszeni do dyskusji w tej części spotkania przybyli. Zabrakło m.in. reprezentanta Ministerstwa Zdrowia, mimo wielokrotnego kierowania przez prezesa PTU zaproszeń do różnych osób z MZ - np. dr Włodzimierz Pisarski, zastępca dyrektora Departamentu Ochrony Zdrowia przyjął zaproszenie, a Pan Piotr Warczyński - dyrektor tego departamentu dawał nadzieję na przybycie, jednak obaj nie uczestniczyli w spotkaniu. W "warsztatach" uczestniczył natomiast dr Jacek Grabowski, zastępca prezesa NFZ ds. medycznych - wygłosił interesujący wykład i wziął udział w dyskusji. Gościem "warsztatów" był także dr Adam Kozierkiewicz, dyrektor Ogólnopolskiego Związku Pracodawców Prywatnej Służby Zdrowia, jeden z najwybitniejszych znawców zarządzania w ochronie zdrowia; niestety musiał opuścić spotkanie przed częścią przeznaczoną na dyskusję.

Spotkanie miało przynieść odpowiedzi na następujące pytania:

• Dlaczego prywatyzacja jest korzystna dla rozwoju usług medycznych?
• Czy urologia jest podatna na prywatyzację i outsourcing?
• Czy w obecnych uwarunkowaniach prawnych istnieje optymalna ścieżka prywatyzacji usług medycznych?
• W jaki sposób budować ekwiwalentne, a zarazem przejrzyste relacje kontraktowe z płatnikami instytucjonalnymi i pacjentami?
• Skąd wziąć pieniądze na prywatyzację i rozwój?
• Jakimi argumentami przekonać do prywatyzacji dyrekcję i pracowników publicznych zakładów opieki zdrowotnej?
• Jak poradzić sobie z (nieuchronnym?) konfliktem interesów?

Wiele czynników składa się na trudną sytuację w ochronie zdrowia:

• niejasna koncepcja rządu w kwestii dalszych losów zakładów ochrony zdrowia;
• rosnące zadłużenie szpitali;
• niskie zarobki, limity porad i procedur NFZ, emigracja lekarzy i pielęgniarek;
• a w ostatnim okresie także nagonka medialna na środowisko. Wszystko to stwarza atmosferę niepewności i niepokoju.

W jednej z dyskusji redakcyjnych ("Życie Gospodarcze" nr 6/438 z 25. 03.2007 r.) prof. Andrzej Borówka tak uzasadnił poszukiwania dróg do prywatyzacji, które od dłuższego czasu czyni PTU i on osobiście: "Utrzymywanie skostniałej, bardzo nieefektywnej ekonomicznie struktury państwowych zakładów ochrony zdrowia jest podyktowane z jednej strony brakiem zaufania do sektora prywatnego, który miał działać na rynku w kontraktach z Narodowym Funduszem Zdrowia; z drugiej strony, podejrzewam, ale nie mogę z tego czynić zarzutu, niechęcią do wyzbywania się prerogatyw władzy przez administrację ochrony zdrowia, z trzeciej zaś strony - słabością środowiska medycznego, bo ono nie jest wykształcone w kierunku dbania o własny interes. Skoro dostrzegamy nieefektywność działań przez ostatnie kilkanaście lat i niemożność racjonalnego zreformowania państwowego systemu, to z niego po prostu trzeba zrezygnować. Dochodzimy do konkluzji, że ten system jest chory nieuleczalnie, bo jest poczęty z takimi wadami, że nie sposób go naprawić?.

Fotografia 1	Doktor Andrzej Ludwicki omówił wybrane aspekty ekonomiczne prowadzenia działalności gospodarczej w ochronie zdrowia

W tej samej rozmowie dr Artur Antoniewicz mówił o sytuacji urologii i urologów: "Urologia należy do kilku 'uprzywilejowanych ekonomicznie' dziedzin medycyny klinicznej, zabiegowej. Dlaczego? Po pierwsze, bardzo dobrze zdefiniowana jest wąska grupa specjalistów - certyfikowanych urologów mamy w Polsce ok. 600-700. Mniej więcej połowa tej liczby jest dodatkowo w trakcie szkolenia, czyli w sumie rozmawiamy o grupie ok. 1000 osób, które zajmują się tą branżą. Pacjentów, którzy do urologii aplikują, jest kilkadziesiąt tysięcy. Ta proporcja uzasadnia ekonomizację usług wobec gwarantowanego popytu. (...) Jak jednak wykazały analizy finansowe wykonane w ostatnim okresie na zlecenie PTU - urologia nie zawsze jest dochodowa, dlatego nie może się rozwijać. A jeśli nawet oddział urologii wyprodukuje dodatni wynik finansowy, to wypracowane środki adresowane są do deficytowych branż wewnątrz jednostki, jaką jest szpital. Urologia jest często swoistym koniem pociągowym szpitala. Wróćmy jednak do opłacalności w oparciu o katalog procedur NFZ. Jak udowodniła przeprowadzona na zlecenie PTU analiza ekonomiczna kosztów związanych z realizowaniem funduszowych procedur zawartych w katalogu NFZ w oddziale urologicznym, jest to proces deficytowy. Wartość deficytu wynosi ok. 17-20%?.

Lekarze są tradycyjnie nastawioną grupą zawodową - mówił we wprowadzeniu do obrad dr Artur Antoniewicz - większość z nich uważa, że powinni robić to, do czego są najlepiej przygotowani, tzn. leczyć ludzi, a nie zajmować się organizacją i zarządzaniem placówkami ochrony zdrowia. Są jednak odstępstwa od tej reguły. Są znakomite przykłady lekarzy specjalistów, którzy - w niesprzyjających warunkach społecznych i ekonomicznych - założyli niepubliczne przychodnie, oddziały, nawet szpitale. Takie inicjatywy można znaleźć także wśród urologów.

Czterej lekarze - Piotr Humański, Marek Rożniecki, Piotr Trypens i Janusz Zajda - podzielili się swoimi doświadczeniami z prowadzenia niepublicznych zakładów różnej wielkości i zlokalizowanych w odmiennych warunkach.

Dr Piotr Humański z Kutna ma najdłuższy staż "na swoim", bo już w 1999 roku przystąpił do spółki lekarskiej, której zamiarem było udzielanie świadczeń w różnych specjalnościach. W następnym roku założył własny NZOZ "Specjalista", zajmujący się ambulatoryjnymi świadczeniami wyłącznie z zakresu urologii. Mimo oporu środowiska i innych przeciwieństw stopniowo rozbudowywał zakład, by przez oddział szpitalny dojść w 2005 roku do komercyjnego centrum z szeroką gamą zabiegów (m.in. ESWL, pracownia urodynamiki). W strukturze przychodów "Specjalisty" dominują środki z kontraktu z NFZ. (W 2003 r. publiczny szpital zamknął swój oddział urologii.)

Zdaniem dr. Humańskiego w tworzeniu takiego zakładu najważniejszy jest zespół ludzi, których nie można kupić jak aparatury, ani skompletować z dnia na dzień. Wydaje się, że na niewątpliwy sukces jego przedsięwzięcia złożyło się także wiele innych czynników, np. dobre rozeznanie potrzeb, staranne planowanie działań i dyscyplina finansowa.

Dr Marek Rożniecki wydzierżawił oddział urologii w szpitalu w Łasku, zakładając z trzema kolegami NZOZ "Lekarze Urolodzy M. Rożniecki i Partnerzy". W ciągu dwóch lat funkcjonowania oddziału udało się go wyremontować, zakupić sprzęt za 200 tys. zł. i znacząco podnieść płace. Pracuje on teraz o wiele sprawniej. W planach są następne korzystne zmiany. Dr Rożniecki najbardziej obawia się nagłych zmian prawa. (Szerzej o prywatyzacji urologii w Łasku pisaliśmy w pierwszym tegorocznym numerze PU).

Dr Piotr Trypens, po długiej praktyce w klinice AM, od kilkunastu lat pracuje wyłącznie na własny rachunek. Od niedawna prowadzi małą przychodnię urologiczną "Uro-Ves" w centrum Warszawy, która nie ma kontraktu z NFZ, udziela świadczeń komercyjnie. W stolicy istnieje duża konkurencja na rynku medycznym, jest też znacznie większe ryzyko inwestowania we własny zakład. Potrzebny jest czas na zdobywanie rynku przez budowanie dobrej opinii wśród pacjentów. Zdaniem dr. Trypensa "Uro-Ves" i podobne placówki miałyby znacznie większą szansę rozwoju, gdyby weszły prywatne ubezpieczenia. Obecnie ich rozwój ogranicza zarówno MZ tworząc sieć szpitali, jak i NFZ decydujący o wyborze kontrahentów. Jednocześnie MZ faworyzuje placówki publiczne, umarzając ich długi, dokonując centralnych zakupów czy też umożliwiając staranie się o preferencyjne kredyty. Być może małe zakłady niepubliczne powinny zrzeszać się w konsorcja, aby mieć większą siłę przebicia, np. w negocjacjach.

Dr Janusz Zajda od 6 lat prowadzi w Warszawie NZOZ "Conti-Medica", spółkę z o.o. W tym czasie w jego placówce udzielono 80 tys. porad 25 tys. pacjentów. Dr Zajda, który - jak sam mówi - uwierzył pod koniec lat 90. twierdzeniom, że system ochrony zdrowia będzie odporny na wpływy polityczne, a "pieniądze pójdą za pacjentem", stworzył niepubliczną placówkę, w której zajął się zagadnieniami neurourologii i zaburzeniami mikcji. Jego zdaniem najlepsze warunki rozwoju były na początku jego działalności, tuż po zmianach w systemie ubezpieczeń zdrowotnych (1999 roku). Gdy podpisywał pierwszy kontrakt, za każdą poradę dostawał od płatnika 50 zł, dzisiaj są trzy rodzaje porad: typ I - 16,80 zł, typ II - 33,60 zł i tylko za III typ porad NFZ płaci więcej - 58,80 zł. System wymusza obniżenie jakości usług. Niezmiernie rozrasta się biurokracja - NFZ wymaga stale dodatkowych danych. Barierą w działalności jest współpraca z Funduszem, który w niektórych latach płaci za nadwykonania, w innych - nie.

Wszyscy prelegenci, mimo różnych zastrzeżeń, zdecydowanie twierdzili, że są zadowoleni z podjętych decyzji o usamodzielnieniu się. Zapewniali też, że służą pomocą kolegom, którzy mają to w planach.

W drugiej części warsztatów mec. Claudia Frendler-Bielicka z Ośrodka Wspomagania Restrukturyzacji i Prywatyzacji przy Okręgowej Izbie Lekarskiej w Warszawie przedstawiła instrukcję "Krok po kroku". Jak utworzyć niepubliczny zakład opieki zdrowotnej, według stanu prawnego na marzec 2007 roku. W wystąpieniu tym omówiła trzy etapy działania: menedżerski, właścicielski oraz rejestrację, wraz z przepisami prawnymi, które te działania regulują. Podzieliła się także wieloma praktycznymi informacjami i radami, przydatnymi przy zak ładaniu firmy, np. jak korzystać z centralnej informacji Krajowego Rejestru Sądowego, aby utworzyć statut. Przestrzegała, by czytać wszystko, cokolwiek się podpisuje (uwaga bardzo potrzebna osobom nienawykłym do zawierania umów). Namawiała do uczenia się sztuki negocjacji. Jej wystąpienie zawierało też elementy humorystyczne, np. stwierdziła, że lekarz decydujący się na start w biznesie musi uzbroić się w żelazne nerwy, spokój i ... wziąć rozwód, albo przynajmniej spisać intercyzę, aby uniknąć obciążenia rodziny odpowiedzialnością finansową w razie niepowodzenia przedsięwzięcia.

Następnie dr Andrzej Ludwicki, kierownik wspomnianego ośrodka przy OIL w Warszawie, omówił wybrane aspekty ekonomiczne prowadzenia działalności gospodarczej w sektorze ochrony zdrowia. NZOZ nie jest maszynką do robienia pieniędzy, ale organizmem żywym, systemem kulturowym, którego komponentami są: cele, ludzie, struktura i baza. W przypadku zakładów opieki zdrowotnej jeden klient (płatnik - NFZ) nie jest bezpieczny dla strategii rozwoju, menedżer musi szukać wielu klientów. Ryzyko przedsiębiorstwa zależy od rynku i miejsca lokalizacji (w Warszawie rynek jest bardziej nasycony usługodawcami, a więc ryzyko większe niż w Kutnie). Przy większym ryzyku należy ostrożniej korzystać z obcych zasobów kapitałowych, bazować na własnych. Ale też kapitał spółki nie może być zbyt mały. Prowadzenie zakładu ze złą strukturą kapitału dr Ludwicki nazywa "życiem ponad stan", a jego skutkiem są: problemy z płynnością, spadek zyskowności, bo zaniża się marże do progu rentowności, a potem następuje spadek wydajności.

Trzecia część spotkania miała charakter dyskusyjny. Nieobecny był przedstawiciel Ministerstwa Zdrowia. Przybył natomiast dr Jacek Grabowski, zastępca prezesa NFZ ds. medycznych. Powiedział m.in., że na poziomie deklaracji Fundusz nie rozróżnia podmiotów publicznych i niepublicznych, ale on zdaje sobie sprawę, że zainteresowani w to nie wierzą. Jednak Fundusz przy wyborze świadczeniodawców - jego zdaniem - kieruje się przede wszystkim kryteriami merytorycznymi, tj. jakością, ciągłością i kompleksowością oferowanych usług. W znowelizowanej ustawie o świadczeniach zdrowotnych stworzono możliwość procedury odwoławczej od wyników konkursowych dla wszystkich uważających, że decyzje przetargowe były krzywdzące. W 2006 roku skorzystało z niej 640 podmiotów, w br. - 210. Mówca radził potencjalnym świadczeniodawcom, aby przed składaniem ofert uważnie śledzić kryteria ocen, którymi kierują się komisje konkursowe oraz zastanowić się nad proponowaną ceną. Komisje bowiem biorą pod uwagę ceny minimalne (dumpingowe), a nie maksymalne.

Katalog NFZ zawiera obecnie 121 świadczeń urologicznych (w tym 52 w trybie jednodniowym), co stanowi 2,35% wszystkich świadczeń szpitalnych. W 2006 roku zakontraktowano 300 tys. usług, a przeciętny koszt jednej wynosił 1045 zł. Wartość umów, które zawierano z podmiotami niepublicznymi, stanowiła zaledwie 7,49% ogólnej wartości umów na świadczenia urologiczne.

Spośród kilkunastu banków i firm leasingowych z propozycji zaprezentowania swoich ofert w trakcie spotkania skorzystały tylko dwa banki - Getin Bank i PKO BP.

Sytuację tę skomentował dr Andrzej Włodarczyk, przewodniczący ORL w Warszawie, mówiąc, że finansiści uważają inwestycje w sektorze medycznym za najbardziej ryzykowne. Tym tłumaczy się małe zainteresowanie instytucji finansowych takim spotkaniem. Próby uzyskania kredytu na rozwój praktyki lekarskiej są drogą przez mękę. Poza tym banki są zainteresowane dużą liczbą klientów, a w ochronie zdrowia ciągle jeszcze są to pojedyncze osoby. Ale prywatyzacja branży medycznej jest czymś nieuchronnym. Są dobre przykłady. Stomatologia sprywatyzowała się w 90 proc. i nie ucierpieli na tym ani pacjenci, ani lekarze. Nieco spadł jedynie poziom kształcenia ustawicznego. W znacznej mierze niepubliczna jest też już podstawowa opieka zdrowotna. Teraz kolej na specjalistykę i usługi szpitalne. Korporacja zawodowa lekarzy jest jednak za słaba, aby efektywnie wspierać ten proces. To powinien robić minister zdrowia. Kredyty na prywatne szpitale powinny uzyskać gwarancje, tak jak są gwarantowane środki na oddłużenie szpitali publicznych.

Głos zabierali również zaproszeni eksperci. Prof. Jacek Ruszkowski z Wyższej Szkoły Przedsiębiorczości i Zarządzania im. Leona Koźmińskiego stwierdził, że mamy do czynienia z pewną sprzecznością. Mamy socjalistyczny system ochrony zdrowia w kapitalistycznym otoczeniu. Konieczna jest dalsza reforma systemu. Należy zlikwidować monopol jednego płatnika. Ale wejście innych płatników będzie zależało od zaistnienia innych niż publiczni kontrahenci, od ich możliwości wykonywania usług, także tych wymagających stosowania wysokospecjalistycznych technologii.

Fotografia 2

Dr Adam Kruszewski - niezależny ekspert projektów finansowych w ochronie zdrowia, w swojej wypowiedzi powrócił do kwestii nieobecności banków na spotkaniu. świadczy to - jego zdaniem - o postrzeganiu sektora jako niepewnego i nieprzewidywalnego. Sektor publiczny ochrony zdrowia jest subsydiowany z pieniędzy publicznych, a prywatny jest przez to marginalizowany. Musi dojść do zrównania podmiotów.

Zamykając spotkanie, prof. Andrzej Borówka powiedział, że obecnie nie ma sprzyjającego klimatu politycznego dla działań prywatyzacyjnych, lecz w środowisku wyczuwa się oczekiwna, ale wciąż rosnąca grupa odważnych lekarzy, którzy zaryzykowali i już osiągnęli sukces, jest bacznie obserwowana. Niestety, wydaje się, że ich naśladowcy będą też osamotnieni w swoich poczynaniach i będą kroczyć równie trudną drogą jak pionierzy.

Prof. A. Borówka stwierdził, że dążenie urologów do usamodzielnienia należy postrzegać nie tylko jako chęć "wybicia się na samodzielność", ale zwłaszcza jako wyraz troski o przyszłość ochrony zdrowia w naszym kraju, wobec tego, że jej "teraźniejszości" nie można uznać za budującą. Ponadto, podkreślił najwyraźniej, że zmierzanie urologów ku prywatyzacji nie ma nic wspólnego z powszechnie zarzucanym im przez wielu bardziej i mniej prominentnych przedstawicieli administracji ochrony zdrowia "uwłaszczeniem się na nie swoim".