| ||||||||||||||||
Zalecenia Europejskiego Towarzystwa Urologicznego dotyczące leczenia nietrzymania moczu u kobietEuropejskie Towarzystwo Urologiczne (EAU) jako jeden z elementów swojej aktywności edukacyjnej opracowuje Zalecenia Postępowania (EAU Guidelines) w najbardziej istotnych dziedzinach urologii. W przypadku nietrzymania moczu powołano w tym celu zespół ekspertów w składzie: J. Thüroff (Moguncja), P. Abrams (Bristol), K. E. Anderson (Lund), W. Artibani (Werona), E. Chartier-Kastler (Paryż), C. Hampel (Wuppertal), Ph. van Kerrebroeck (Maastricht). Zalecenia są co pewien czas aktualizowane. Ostatnia nowelizacja została opublikowana podczas zjazdu EAU w Paryżu w 2006 roku. Ideą powstawania zaleceń jest, aby eksperci z ogromnej ilości danych napływających z piśmiennictwa uzgodnili, co można uznać za fakty udowodnione i warte zarekomendowania szerszemu gronu lekarzy. Pomaga to urologom, którzy nie specjalizują się w danej dyscyplinie urologii, oraz rezydentom w interpretacji informacji docierających do nich z badań naukowych i od przemysłu. Zalecenia nie są skierowane do ośrodków specjalizujących się w leczeniu danej jednostki chorobowej, ani - tym bardziej - do osób prowadzących pionierskie badania w tych dziedzinach. Nie znajdujemy tam omówienia najnowszych koncepcji. Raczej jest to miejsce, w którym znajdziemy informacje potwierdzone, czyli uznane za wiarygodne.
W związku z tym bardzo ciekawe jest także to, co w danej dziedzinie
nie znalazło się w Zaleceniach, a pojawia się na przykład w pracach
naukowych lub w materiałach promocyjnych. Mogą być to dwa rodzaje
informacji. Jedne dotyczą nowych faktów, które czekają jeszcze na
potwierdzenie, drugie budzą wątpliwości. Leczenie podstawowe i specjalistyczne Zalecenia są podane w formie tabeli z normogramem. Celem tego artykułu jest ich rozwinięcie i przybliżenie osobom niezajmującym się tym zagadnieniem bliżej. Eksperci podzielili postępowanie w przypadku nietrzymania moczu u kobiet na dwa etapy: leczenie podstawowe i specjalistyczne. Swego rodzaju cezurą jest wykorzystanie specjalistycznych badań urologicznych. Podział ten ma znaczenie praktyczne, gdyż w pewnym stopniu określa, jakiej specjalności lekarze powinni zajmować się daną grupą chorych. Leczenie podstawowe może prowadzić lekarz rodzinny, urolog lub ginekolog. Natomiast leczenie specjalistyczne wydaje się być przypisane urologom.
Leczenie na poziomie podstawowym
Po wykluczeniu wymienionych sytuacji, chore leczone na poziomie podstawowym
podlegają kolejnym etapom postępowania według nomogramu
EAU. Na początku zaleca się oczywiście zebranie wywiadu,
który można zobiektywizować używając dziennika mikcji i kwestionariusza
oceny nasilenia objawów ICIQ-SF. Ten bardzo prosty kwestionariusz
sprowadza się właściwie do czterech pytań (3 z nich są
punktowane): Autorzy podkreślają także konieczność ustalenia, czy chora zamierza podjąć leczenie. Widać, że mimo ogólnej tendencji, aby uświadamiać kobietom możliwość leczenia NM i tego, że NM nie jest normalnym efektem starzenia, istotne jest, by uszanować wolę chorej i nie rozpoczynać leczenia, które może być uciążliwe i to czasami bardziej niż sama choroba. Ma to znaczenie zwłaszcza u chorych w podeszłym wieku i u których występują inne problemy lecznicze i społeczne, np. upośledzające logiczny kontakt z chorą. U tych chorych wyborem zawsze będzie użycie zabezpieczeń wchłaniających mocz.
Badanie chorej na nietrzymanie moczu
Metody leczenia Ponadto zaleca się ćwiczenia Kegela, a w razie istnienia przeciwwskazań do dalszego leczenia - stosowanie pessarium. W przypadku chorych cierpiących na NM z parciami zaleca się stosowanie takich leków, jak: preparaty estrogenowe, oxybutynina, tolterodyna,
Lekiem proponowanym w przypadku WNM jest duloksetyna. Jest to nowy preparat, który na drodze ośrodkowej hamuje zwrotne wchłanianie noradrenaliny i serotoniny i tym samym wzmaga napięcie mięśni cewki moczowej unerwionych przez nerw sromowy (ryc. 2). Opublikowane wyniki badań tego leku mają zdaniem autorów taką wartość, że lek ten znalazł się w Zaleceniach i to nawet zanim został zarejestrowany w wielu krajach. I mimo potencjalnych działań ubocznych (zwyżki ciśnienia tętniczego) [3].
Poziom specjalistyczny leczenia
nietrzymania moczu u kobiet
Na tym etapie kończy się leczenie na poziomie podstawowym i w intencji
autorów Zaleceń EAU chora w razie braku efektu powinna być
kierowana do leczenia specjalistycznego, czyli do wyspecjalizowanego
urologa. Autorzy widzą konieczność wykonania badania urodynamicznego
i bardziej szczegółowej oceny dna miednicy, najpewniej
z uzupełnieniem USG przezpochwowej lub badania wideourodynamicznego,
chociaż nie są one wymienione. Nie podano też systemu
oceny obniżenia dna miednicy, np. POP-Q. Nie znajdujemy
także opisu standardowego sposobu przeprowadzenia badania urodynamicznego.
W ogóle nie wspomniano o profilometrii, co odpowiada
krytycznemu zdaniu wielu urologów na temat tej metody,
wynikającemu z ogromnej różnorodności wyników badań oceniających
jej przydatność [4]. Ogólne założenie jest takie, że badanie urodynamiczne
i kliniczne ma pomóc zakwalifikować chorą do jednej z czterech
grup:
Leczenie operacyjne
Zalecane w 2006 roku metody operacji WNM u kobiet obejmują jako równorzędne operacje z użyciem taśmy "beznapięciowej" i kolposuspensja metodą Burcha. Nie wspomina się już o metodach igłowych ani o metodach, w których taśma jest zakotwiczona do kości. Nie podano natomiast, czy zabieg z użyciem taśmy ma być klasyczn ą TVT, czy TOT. Nie ma wzmianki na temat rodzaju materiału syntetycznego, z którego wytworzona jest taśma. Nie ma też miejsca na opinie o Pelvicolu, który jest obiecującym materiałem biologicznym ani o próbach z obecną na polskim rynku taśmą z rozpuszczaln ą częścią podcewkową. W przypadku operacji Burcha nie ma porównawczej oceny zabiegów laparoskopowych i otwartych. Wadą na pewno jest to, że w Zaleceniach z 2006 roku nadal znajdują się wstrzyknięcia okołocewkowe jako metoda leczenia nietrzymania moczu. I to mimo opublikowanych badań o niezadowalających wynikach odległych wstrzyknięć [5]. Być może autorzy opierają się na dawnych wynikach, które teraz wydają się coraz bardziej podważane. Jako jedna z opcji podany jest też sztuczny zwieracz hydrauliczny, który w polskich warunkach należy chyba traktować jako ostatni w kolejności wybór [zwieracz hydrauliczny jest w Polsce w pełni dostępny w wybranych ośrodkach urologii i całkowicie refundowany przez NFZ - przyp. AB]. W odniesieniu do metod operacyjnych część urologów oczekiwałaby prawdopodobnie bardziej jednoznacznych wskazówek. Podczas wielu sympozjów przedstawiane są prace podkreślające wyższość poszczególnych sposobów leczenia. Jednak zadaniem przyjętym przez twórców Zaleceń jest przefiltrowanie dla nas tych informacji i pomoc w interpretacji wartości podawanych faktów. Wydaje się więc, że nie ma na razie jednej metody operacyjnej, która przewyższałaby inne.
Leczenie nietrzymania moczu niezwiązanego z wysiłkiem Przypomnienia wymaga, że na tym etapie mamy do czynienia z chorymi, które nie reagują na leczenie farmakologiczne. W takiej sytuacji, jako warte zaproponowania, autorzy Zaleceń EAU uważają neurostymulacje, ostrzykiwania butuliną A (bez podania dawki oraz miejsc i liczby wkłuć), a w przypadkach opornych augmentacje pęcherza i nawet nadpęcherzowe odprowadzenie moczu. Podkreślenie tych pozycji w Zaleceniach można odebrać jako wsparcie do podjęcia trudnej decyzji o kontynuowaniu leczenia w tych trudnych przypadkach [6]. Nie wspomniano natomiast nic o możliwości leczenia operacyjnego zaburzeń neurogennych, opartego na teorii integralnej, która zakłada, że korekcja podparcia cewki moczowej może dać dobry wynik w zakresie nieprawidłowej pracy ściany pęcherza moczowego [7]. Ostatnią, czwartą grupą w leczeniu specjalistycznym jest NM z przepe łnienia, wywołane wypadaniem narządu rodnego (POP - pelvic organs prolaps) lub zaburzeniami neurologicznymi. W przypadku POP sugerowane jest leczenie operacyjne (ryc. 4). Powstaje pytanie, lekarze której specjalności mieliby się tym zajmować. Jak dotąd są to na pewno ginekolodzy. Ale przy nowych metodach taśmowych stosowanych jednocześnie z leczeniem nietrzymania moczu sytuacja może się zmienić. Zwłaszcza że sama korekcja proplapsu często zmienia układ narządów w miednicy i zwykle nasila nietrzymanie moczu, a w związku z tym zasadne wydaje się leczenie obu tych zaburzeń jednocześnie [8]. Być może rozwój w tej dziedzinie zaowocuje powstaniem podspecjalności "uroginekologia". W razie stwierdzenia zaburzeń neurologicznych prowadzących do NM z przepełnienia, najczęściej o charakterze dyssynergii wypieraczowo-zwieraczowej, zaleca się ponownie neurostymulacje lub samocewnikowanie. Nie ma natomiast wzmianki ani o alfa-brokerach, ani o cholinomimetykach, jak np. dystigmina (Ubretid?). Podsumowanie Podsumowując możemy być pewni, że przyszłość przyniesie kolejne edycje Zaleceń EAU dotyczących leczenia NM u kobiet. Prace naukowe powinny przynieść wiele bardzo ważnych informacji dotyczących sposobu postępowania, a zwłaszcza najlepszych metod operacyjnych gwarantujących dobry efekt utrzymujący się przez jak najdłuższy czas. Oczekiwane wyniki mogą wręcz doprowadzić do zmian co do specjalności medycznej mającej zajmować się tym zagadnieniem. Wiąże się to z coraz większym zaangażowaniem urologów. Dosyć konserwatywne w popieraniu nowych koncepcji stanowisko panelu ekspertów EAU jest natomiast gwarantem, że w tej dynamicznie rozwijającej się dziedzinie będziemy mogli się kierować rzetelnymi informacjami, nie ulegając modom czy nieudowodnionym przesłankom. . |