Przegląd Urologiczny 2006/6 (40) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnoœniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2006/6 (40) > Zakażenie układu moczowego u dzieci

Zakażenie układu moczowego u dzieci

Klinika Urologii Dziecięcej, Instytut Centrum Zdrowia Dziecka
kierownik kliniki: doc. dr hab. n. med. Małgorzata Baka-Ostrowska

Zakażenie układu moczowego (ZUM) powstaje wtedy, gdy do światła tego układu wnikną bakterie, które następnie, w sprzyjających im warunkach, namnażają się i powodują zmiany zapalne.

W prawidłowych warunkach układ moczowy jest jałowy, z wyjątkiem końcowego odcinka cewki moczowej. Do większości zakażeń dochodzi drogą wstępującą. Stąd też zakażenie układu moczowego występuje znacznie częściej u dziewczynek, u których cewka moczowa jest krótka, a jej ujście położone tuż przy ujściu pochwy i niedaleko odbytu. Według różnych opracowań 3-8% populacji żeńskiej przynajmniej raz choruje na ZUM. Zwykle są to dziewczynki w wieku szkolnym lub aktywne płciowo kobiety. W populacji męskiej ZUM występuje najczęściej u noworodków i niemowląt. W pierwszym roku życia ZUM dotyczy aż 2,7 % chłopców i jest 10-krotnie częstsze u nieobrzezanych [1]. Stosunkowo rzadko bakterie dostają się do układu moczowego z krwi. Ta droga zakażenia dotyczy prawie wyłącznie noworodków.

Głównym czynnikiem patogenetycznym są bakterie Gram-ujemne z grupy Enterobacteriaceae, przede wszystkim pochodzenia jelitowego. Za około 90% zakażeń, szczególnie w populacji żeńskiej, odpowiedzialna jest pałeczka okrężnicy (E. coli). W latach 70. i 80. ubieg łego wieku udowodniono, że szczególną rolę w wirulencji odgrywają pewne cechy bakterii, jak obecność specyficznych antygenów w ścianie komórkowej (O-antigens) lub obecność fimbrii. Fimbrie stymulują przyleganie bakterii do komórek nabłonka urotelialnego oraz aglutynację czerwonych ciałek krwi. Hemaglutynacja może być zablokowana przez różne cukry, wśród których istotną rolę odgrywa mannoza. Kallenius stwierdził, że odmiedniczkowe zapalenie nerek wywołują te szczepy E. coli, które mają P-fimbrie i powodują mannozooporną hemaglutynację (mannose-resistant hemagglutination - MRHA) [2]. Wykazał on obecność P-fimbrii u 94% szczepów E. coli będących przyczyną odmiedniczkowego zapalenia nerek, podczas gdy w przypadku zapalenia pęcherza odsetek ten wynosił 19%, w bezobjawowej bakteriurii - 14%, a u zdrowych dzieci - 7%. Z obserwacji tej nasuwa się wniosek, że łagodne, bezobjawowe zakażenia wywołują mniej wirulentne szczepy bakterii, u których rzadko stwierdza się obecność fimbrii.

Wśród innych bakterii wywołujących ZUM na pierwszym miejscu należy wymienić Proteus vulgaris, który stanowi fizjologiczną florę bakteryjną istniejącą pod napletkiem, ale w pewnych warunkach może być przyczyną wstępującego zakażenia. Bakterie z grupy Proteus stwierdzane są w około 7% przypadków ZUM, lecz odsetek ten wzrasta do 20% u pacjentów ze współistniejącą patologią dróg moczowych [3]. Proteus mirabilis jest częstym czynnikiem zakażeń szpitalnych. Wśród czynników wpływających na wirulencję tego drobnoustroju wymienia się: obecność fimbrii, zdolność do produkcji ureazy, proticyn, hemolizyn, metaloproteaz rozkładających przeciwciała IgA i IgG oraz β-laktamaz obniżających lekowrażliwość [4].

Inne pałeczki powodujące ZUM należą do rodzaju Klebsiella, Enterobacter i Serratia oraz Pseudomonas i Acinetobracte (pałeczki niefermentujące). Bakterie te są istotnym czynnikiem zakażeń u pacjentów hospitalizowanych [5].

Drobnoustroje Gram-dodatnie (enterokoki, gronkowce, paciorkowce) rzadko są przyczyną zakażeń układu moczowego. Enterococcus faecalis stanowi fizjologiczną florę przewodu pokarmowego, ale może być przyczyną ZUM szczególnie u pacjentów leżących i przewlekle cewnikowanych. U dojrzewających dziewcząt czynnikiem etiologicznym zakażenia może stać się Staphylococcus epidermidis zasiedlający przedsionek pochwy.

W ostatnich latach obserwuje się wzrost liczby zakażeń grzybiczych, wywołanych przez Candida albicans. Związane jest to przede wszystkim z powszechnym stosowaniem antybiotyków o szerokim spektrum działania. Rola wirusów w powstawaniu zakażeń układu moczowego u dzieci jest niewielka. Krwotoczne zapalenie pęcherza, spowodowane przez adenowirusy, występuje u dzieci bardzo rzadko.

Zakażenia układu moczowego stanowią problem diagnostyczno-terapeutyczny u pacjentów w każdym wieku. Mogą one przybierać różną postać kliniczną w zależności od stopnia nasilenia infekcji i jej lokalizacji, a także od wieku i płci dziecka.

Klasycznym kryterium diagnostycznym jest stwierdzenie obecności bakterii w moczu, w liczbie powyżej 105/ml. Pamiętać jednak należy, że kryterium to dotyczy moczu pobranego do badania drogą nakłucia nadłonowego. W innym przypadku należy liczyć się z możliwością zanieczyszczenia moczu z zewnątrz, np. florą bakteryjną spod napletka, z krocza lub z pochwy. Dotyczy to szczególnie dzieci, u których mocz zbierany jest do woreczka przyklejanego na zewnętrzne narządy płciowe. Także badanie moczu pobieranego na drodze cewnikowania jest obarczone pewnym błędem. Dlatego rozpoznanie ZUM nie może opierać się wyłącznie na posiewie moczu.

Podstawowym badaniem jest badanie ogólne moczu. Za nieprawidłowy wynik należy uznać obecność leukocytów w osadzie moczu, w liczbie powyżej 10 w polu widzenia. Niekiedy podwyższona jest także liczba krwinek czerwonych. Białko oznaczane w moczu, zwykle w niewielkich ilościach, pochodzi z leukocytów i erytrocytów.

Wniknięcie bakterii do światła układu moczowego stanowi bodziec dla układu odpornościowego do produkcji białych krwinek i ich nagromadzenia w miejscu zakażenia. Liczba leukocytów w moczu świadczy o intensywności zakażenia, i tak w przypadku obecności kilkunastu leukocytów mówimy o leukocyturii, a powyżej 20 o ropomoczu (pyuria). Określenie "masywny ropomocz" oznacza całe pole widzenia usiane leukocytami.

Zakażenie układu moczowego, którego wyrazem jest zwiększona liczba leukocytów w osadzie moczu, wymaga leczenia. Odpowiedni dobór leku jest możliwy jedynie w oparciu o antybiogram sporządzony na podstawie posiewu moczu. W tym punkcie koło się zamyka, a komplementarny charakter badania ogólnego i posiewu moczu jest oczywisty.

Stwierdzając zakażenie układu moczowego, należy zadać pytanie, czy jest ono pierwszorazowe, przetrwałe, czy nawracające. Od odpowiedzi na to pytanie zależy dalsze postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne.

W prawidłowych warunkach układ moczowy sam broni się przed wtargnięciem i szerzeniem się zakażenia, a jego najważniejszą bronią jest wydalanie moczu tak, aby nie zalegał on na żadnym poziomie. Pierwszą barierą jest cewka moczowa. Wydzielina błony śluzowej utrudnia przyleganie bakterii do ściany cewki, dzięki czemu mogą być skutecznie wypłukiwane strumieniem moczu. Warunkiem skutecznego wypłukiwania jest prawidłowa budowa cewki oraz właściwy sposób oddawania moczu. Zwężenie cewki powoduje zatrzymanie strumienia moczu na poziomie przeszkody z następowym poszerzeniem cewki powyżej i występowaniem zawirowań umożliwiających przedostawanie się bakterii z cewki do pęcherza. Wniknięcie bakterii do pęcherza nie jest równoznaczne z rozwojem zakażenia. Zapobiega mu całkowite opróżnianie pęcherza. Wszystkie stany patologiczne cewki i pęcherza, wrodzone lub nabyte, anatomiczne albo czynnościowe, które utrudniają odpływ moczu z pęcherza, prowadzą nieuchronnie do nawracających bądź przewlekłych stanów zapalnych pęcherza. Przy prawidłowo działających mechanizmach zastawkowych zakażenie nie powinno się przenosić z pęcherza do moczowodów, ale dłużej utrzymujący się stan zapalny błony śluzowej pęcherza może usztywnić ujście moczowodu i doprowadzić do niewydolności tego mechanizmu. W rezultacie może dojść do odpływu wstecznego zakażonego moczu z pęcherza do moczowodu i dalej do miedniczki nerkowej z następowym uszkodzeniem miąższu nerkowego. Na niszczące działanie cofającego się moczu szczególnie narażone są brodawki nerkowe o płaskiej budowie. Zakażenie miąższu nerkowego może prowadzić do powstania trwałych i postępujących zmian bliznowatych z rozwojem marskości, nadciśnienia i niewydolności nerek [6].

W każdym przypadku ZUM należy zbadać, czy dziecko nie ma zalegania moczu w górnych lub dolnych drogach moczowych. Szczególnie ważna jest ocena opróżniania pęcherza, a więc badanie ultrasonograficzne powinno być wykonane nie tylko przy wypełnionym pęcherzu, ale również bezpośrednio po mikcji.

U małych dzieci, już po pierwszym epizodzie objawowego zakażenia dróg moczowych, należy oprócz badania USG wykonać cystografię mikcyjną. Wskazaniem do wykonania cystografii mikcyjnej jest równie ż udokumentowane zakażenie u wszystkich chłopców bez względu na wiek, u dziewczynek do 3 roku życia oraz istnienie odpływów pęcherzowo-moczowodowych u rodzeństwa. Pierwszy epizod ZUM u dziewczynek powyżej 3 roku życia nie wymaga wykonania cystografii mikcyjnej, ale nawrót zakażenia jest wskazaniem [7]. Cystografię mikcyjną należy wykonać po wyleczeniu infekcji.

Ostatnio podkreśla się istotną rolę badań scyntygraficznych i zaleca się wykonanie scyntygrafii nerek z technetem-99 znaczonym DMSA zarówno w trakcie zakażenia, jak i po upływie 6 miesięcy [8]. Scyntygrafia wykonana podczas ZUM pozwala zidentyfikować grupę dzieci chorych na odmiedniczkowe zapalenie nerek, a powtórzona po 6 miesiącach - grupę ze zmianami bliznowatymi w nerkach. Stwierdzenie obecności blizn w nerce jest bezwzględnym wskazaniem do wykonania cystografii mikcyjnej.

Niektórzy badacze uważają, że u starszych chłopców i młodych mężczyzn z pierwszym epizodem ZUM nie ma konieczności wykonywania badań urologicznych, a obecne zalecenia są ekstrapolacją postępowania u niemowląt i małych dzieci [9, 10]. Czy jednak można mieć pewność, że stwierdzone obecnie ZUM jest pierwszym epizodem, a nie zakażeniem nawracającym? Należy pamiętać, że objawy ZUM mogą niekiedy być niecharakterystyczne lub skąpo wyrażone i nierzadko maskowane infekcją górnych dróg oddechowych.

Leczenie ZUM polega na podawaniu odpowiednio dobranego leku, uwzględniającego czynnik etiologiczny zakażenia oraz obraz kliniczny.

Przed wdrożeniem antybiotykoterapii należy pobrać mocz na posiew. Zakażenie przebiegające z gorączką należy traktować jako ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek (OOZN) i leczyć natychmiast, stosując antybiotyk o szerokim spektrum działania, podawany pozajelitowo. Antybiotykami zalecanymi są półsyntetyczne penicyliny w połączeniu z inhibitorem ß-laktamazy (augmentin, unasyn). Korzystne jest stosowanie cefalosporyn I i II generacji, z zachowaniem cefalosporyn III generacji do leczenia urosepsy. W leczeniu uogólnionych zakażeń przydatne są aminoglikozydy (gentamycyna, amikacyna), które jednak ze względu na nefrotoksyczność nie powinny być stosowane w prostych ZUM. Antybiotykoterapia powinna być zweryfikowana po otrzymaniu antybiogramu i dostosowana do lekowrażliwości wyhodowanego szczepu bakteryjnego. O skuteczności leczenia świadczy ustąpienie objawów ogólnych po 2-3 dobach, a zmian w moczu po około 5 dobach od rozpoczęcia antybiotykoterapii. Leczenie antybiotykiem powinno trwać 10-14 dni.

Problemem jest narastająca oporność bakterii na antybiotyki i chemioterapeutyki, spowodowana nadmiernym i często niepotrzebnym stosowaniem preparatów o szerokim spektrum działania.

Przyjmuje się, że około 90% ZUM stanowią zakażenia pęcherza moczowego. Ich leczenie nie wymaga tak intensywnej antybiotykoterapii, jak w przypadku ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek. Do leków pierwszego rzutu należą tu furagin i trimetoprim. Lekami drugiego rzutu są: I i II generacja cefalosporyn, penicyliny półsyntetyczne z inhibitorami ß-laktamaz oraz trometamol fosfomycyny. Ten ostatni zalecany jest jedynie do leczenia ostrego zapalenia pęcherza [3].

Przyczyną nieskuteczności leczenia może być nie tylko źle dobrany lek, ale przede wszystkim współistnienie takich patologii, jak: przeszkoda podpęcherzowa, zaburzenia czynności pęcherza, odpływy pęcherzowo-moczowodowe, wady układu moczowo-płciowego czy choroby przewlekłe (np. cukrzyca) oraz kamica układu moczowego. Złogi, ulegając kolonizacji bakteryjnej, mogą podtrzymywać zakażenie. Należy jednak pamiętać, że kamica może być następstwem zakażenia, tak jak w przypadku zakażenia bakteriami z grupy Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Serratia czy Pseudomonas aeruginosa. Bakterie te produkują ureazę, która sprzyja wytrącaniu się kryszta łów fosforanu amonowo-magnezowego i tworzeniu struwitów

Zakażenia bakteryjne mogą przerodzić się w infekcje grzybicze, w następstwie których może dochodzić do tworzenia się zbitych grzybni w obrębie miedniczki i kielichów (tzw. kule grzybicze), które mogą być przyczyną zastoju moczu, a czasem doprowadzić nawet do całkowitego zatrzymania moczu. Ostre wodonercze w przebiegu grzybiczego zakażenia układu moczowego spotyka się nierzadko u noworodków i niemowląt leczonych antybiotykami o szerokim spektrum działania [11]. Z możliwością wystąpienia grzybiczego zakażenia układu moczowego należy liczyć się również u starszych pacjentów leczonych chirurgicznie i poddanych długotrwałej antybiotykoterapii [12].

Czynnikiem sprzyjającym zakażeniu jest zaleganie moczu, ale utrzymywanie cewnika odbarczającego drogi moczowe może prowadzić do jego kolonizacji, a następnie do bakteriurii i zakażenia układu moczowego. Częstość kolonizacji rośnie wraz z czasem utrzymywania cewnika. W przypadku podwójnie zagiętych cewników moczowodowych pojawia się zwykle dopiero po 2 tygodniach od ich wprowadzenia i prowadzi do zakażenia dróg moczowych u 40% pacjentów. Odsetek ten rośnie wraz ze wzrostem zastoju moczu [13].

Jedyną skuteczną metodą leczenia ZUM jest usunięcie wszystkich czynników podtrzymujących zakażenie i wdrożenie odpowiedniej antybiotykoterapii oraz prowadzenie profilaktyki zakażeń.

Przewlekła profilaktyka ZUM polega na podawaniu furaginy (1-3 mg/kg) lub trimetoprimu (0,5-1 mg/kg) w pojedynczej dawce na noc. Jest ona szczególnie wskazana u dzieci z odpływami pęcherzowo-moczowodowymi, pęcherzem neurogennym lub kamicą moczową. Duże znaczenie w zapobieganiu nawrotom zakażeń ma higiena okolicy ujścia cewki moczowej. Niektórzy zalecają obrzezanie, szczególnie u chłopców z odpływem pęcherzowo-moczowodowym [14]. W przypadku pojawienia się zmian zapalnych w obrębie sromu konieczne jest leczenie zarówno miejscowe, jak i ogólne [15]. Stosowanie chemioprofilaktyki u pacjentów poddanych zabiegom endoskopowym większość autorów uważa za uzasadnione, a nawet wskazane [16]. Ważnym elementem profilaktyki jest wdrożenie nawyku częstych, czasami dwuetapowych mikcji, zapobieganie zaparciom oraz obfita podaż płynów. Pomocne jest zakwaszanie moczu, czy to przez podaż witaminy C, czy żurawiny.

Każde dziecko po przebytym zakażeniu układu moczowego wymaga ścisłej kontroli lekarskiej. Kontrolne badanie ogólne i posiew moczu należy wykonać po 3 dobach od zakończenia antybiotykoterapii, a następnie po 2 tygodniach i później, co miesiąc przez rok. Po roku zalecane jest badanie USG i scyntygrafia nerek. W przypadku stwierdzenia obecności blizn pozapalnych w nerkach konieczna jest kontrola ciśnienia tętniczego oraz nadzór nefrologiczny.

Piśmiennictwo:

  1. Rushton H, Majd J: Pyelonephritis in male infants: How important is the foreskin? J Urol 1992a; 148:733.
  2. Kallenius G, Mollby R, Svenson SB et al.: Occurrence of P-fimbriated Escherichia coli in urinary tract infections. Lancet 1981; 2:1369.
  3. Hryniewicz W, Sulikowska A: Pozaszpitalne zakażenia układu moczowego. Przeg Urol 2001; 3:26.
  4. Giedrys-Kalemba S, Jursa J, Mączyńska I: Zakażenia dróg moczowych na oddziałach urologicznych. Przeg Urol 2003; 2:42.
  5. Rokosz A, Bednarska A, Łuczak M: Bakteryjne czynniki zakażeń układu moczowego u hospitalizowanych pacjentów oraz ich wrażliwość na leki przeciwbakteryjne. Urol Pol 2005; 58/2:119.
  6. Wyszyńska T: Choroby nerek u dzieci. PZWL 1991; 29.
  7. Kniażewska M: Zakażenia układu moczowego u dzieci w praktyce lekarza pierwszego kontaktu.Lekarz 2000; 1:31.
  8. Hoberman A, Charron M, Hickey RW et al.: Imaging studies after a first febrile urinary tract infection in young children. N Engl J Med 2003; 348[3]:195.
  9. Krieger JN, Ross SD, Simonsen JM: Urinary tract infections in healthy university men. J Urol 1993; 149:1046.
  10. Abarbanel J, Engelstein D, Lask D: Zakażenia dróg moczowych u mężczyzn do 45 roku życia - czy istnieje konieczność diagnostyki urologicznej ? Urology-PL 2003; 3:123.
  11. Urbanowicz W, Mycek R, Sulisławski J, Mrożek B: Grzybice przyczyną ostrego wodonercza u noworodków i niemowląt. Urol Pol 2005; 58/1:57.
  12. Solomkin JS: Zapobieganie zakażeniom drożdżakowym u chorych leczonych chirurgicznie. Materiały XIV Sympozjum Europejskiego Towarzystwa Zakażeń Chirurgicznych, Gdańsk 2001; 05/06; 6-8.
  13. Paick SH, Park HK, Oh S, Kim HH: Charakterystyka kolonizacji bakteryjnej cewników oraz infekcji dróg moczowych u pacjentów po pozostawieniu lub po założeniu cewnika moczowodowego podwójnie zagiętego. Urology-PL, 2003; 4:171.
  14. Singh-Grewal D, Macdessi J, Craig J: Circumcision for the prevention of urinary tract infection in boys: a systematic review of randomised trials and observational studies. Arch Dis Child 2005; 90:853.
  15. Filipp E, Tarnowska-Mądra U, Pawłowska A i inni: Stany zapalne sromu i pochwy u dziewcząt przed menarche. Gin Prakt 2005; 4:69.
  16. Szopiński T, Antoniewicz AA, Borówka A: Przydatność fosfomycyny do zapobiegania zakażeniu dróg moczowych u chorych leczonych metodami endourologicznymi. Urol Pol 2002; 55/1:35.