Przegląd Urologiczny 2006/5 (39) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2006/5 (39) > HIFU - leczenie miejscowe raka gruczołu krokowego

HIFU - leczenie miejscowe raka gruczołu krokowego

1 Katedra i Klinika Urologii AM w Warszawie
kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med. Andrzej Borkowski
2 Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej AM w Warszawie
kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med. Jacek Szmidt

Streszczenie opracowano na podstawie:
Azzouz H, de la Rosette JJMCH. HIFU: local treatment of prostate cancer

EAU-EBU Update Series 2006; 4: 62-70.
EAU-EBU Update Series (HITU)

Brachyterapia, krioterapia i HIFU (ang. high intensity focused ultrasound = skupiona wiązka fal ultradźwiękowych o dużym natężeniu) stanowią alternatywne dla terapii radykalnej metody leczenia ograniczonego do narządu raka stercza. HIFU jest najnowszą metodą leczenia polegającą na niszczeniu komórek stercza przez wywoływanie martwicy w tkance, bez uszkodzenia innych struktur oraz bez zwiększenia prawdopodobieństwa tworzenia się przerzutów.

Historia

  • lata 50. XX wieku: bracia Fry przedstawiają możliwości medycznych zastosowań fal ultradźwiękowych
  • 1956 r.: Burov zasugerował, że ultradźwięki o dużym natężeniu mogą być wykorzystane do leczenia raka
  • koniec lat 80. XX wieku: prace eksperymentalne nad zastosowaniem HIFU do niszczenia guzów
  • początek lat 90. XX wieku: pierwsze prace dotyczące zastosowania ultradźwięków do leczenia łagodnego rozrostu stercza (BPH).

Zasada metody

Fala ultradźwiękowa przechodzi przez żywe tkanki bez ich uszkodzenia, jednak jeśli wiązka ultradźwięków o odpowiedniej energii zostanie skoncentrowana, wówczas energia w obrębie jej ogniska (focal volume) może spowodować miejscowy wzrost temperatury do > 80-90°C w ciągu 2-3 sekund, co niszczy raka stercza. Między ogniskiem napromienianym a otaczającymi tkankami istnieje duży gradient temperatur. W badaniach histologicznych stwierdza się linię demarkacji pomiędzy zniszczoną zmianą a prawidłowymi komórkami tkanek otaczających ognisko. Trzy czwarte obszaru zmian martwiczych znajduje się przed punktem zogniskowania wiązki, a jedna czwarta za nim.

Rozległość martwicy zależy od czasu trwania napromieniania. Zaczyna się w miejscu zogniskowania wiązki i postępuje w stronę głowicy. Tkanki na drodze wejścia i wyjścia HIFU nie są uszkadzane, dlatego zabiegi można powtarzać, nie zwiększając ryzyka uszkodzenia zdrowych tkanek.

W zależności od typu aparatu chory ułożony jest na plecach z uniesionymi nogami w pozycji "litotomijnej" lub na prawym boku. Głowicę HIFU wprowadza się do odbytnicy i wykonuje liczne zdjęcia gruczołu krokowego. Następnie ogląda się wszystkie zdjęcia na panelu kontrolnym HIFU, ustala się strefy leczenia i dane wprowadza do pamięci komputera.

Nie zawsze wystarcza leczenie jednśtapowe, chociaż stercz o objętości 40 ml można poddać HIFU podczas jednej sesji. Całkowity czas trwania zabiegu wynosi 1-3 godz., w zależności od wielkości stercza. Zabieg wykonuje się ambulatoryjnie w znieczuleniu zewnątrzoponowym lub ogólnym. Ze względu na wtórny do efektów termicznych obrzęk, wprowadza się cewnik Foleya do pęcherza lub wytwarza się przetokę nadłonową - cewnik utrzymuje się średnio przez 2 tygodnie lub przez 2-3 dni, jeżeli przed zabiegiem wykonano TURP. Skuteczność leczenia monitoruje się metodą rezonansu magnetycznego ("złoty standard").

Urządzenia

Istnieją dwa urządzenia HIFU służące do leczenia chorób stercza:

Ablatherm® (EDAP TMS SA, Vaulx-en Velin, France):

  • ochrona odbytnicy w czasie rzeczywistym
  • automatyczne dopasowanie głowicy do ściany odbytnicy i liczne obwody bezpieczeństwa, uniemożliwiające przypadkowe zogniskowanie fali na ścianie odbytnicy
  • głowica zawiera dwa przetworniki: 7,5 MHz służący do lokalizacji i 3 MHz służący do generowania HIFU
  • chory leży na boku
  • aparatura składa się z łóżka, systemu pozycjonowania głowicy, generatora ultradźwięków, systemu chłodzenia odbytnicy, ultradźwiękowego systemu celowniczego

Sonablate® (Focus Surgery Inc., Indianapolis, IN, USA)

  • jeden przetwornik 4 MHz do "namierzania" i terapii
  • brak kontroli położenia głowicy względem ściany odbytnicy w czasie rzeczywistym
  • wyłącznie do leczenia pierwotnych, nieleczonych wcześniej guzów T1/2; niemożliwe jest zastosowanie do terapii paliatywnej lub ratującej
  • chory leży na plecach
  • zabieg w znieczuleniu ogólnym

Wskazania

  • Rak stercza T1-T2N0M0 u chorych, którzy nie kwalifikują się do prostatektomii radykalnej lub nie zgadzają się na ten zabieg.
  • Leczenie uzupełniające u chorych z miejscową wznową po operacji, radioterapii lub po nieskutecznej brachyterapii (tylko dla Ablatherm®).

Przeciwwskazania

    Istnieje kilka przeciwwskazań do HIFU raka stercza:
  • rozmiar gruczołu krokowego musi być mniejszy niż 40 ml (w przypadku większej objętości przed planowanym zabiegiem HIFU wykonuje się TURP lub stosuje się leczenie agonistą LH-RH)
  • przetoka odbytnicza w wywiadzie
  • zwężenie odbytu
  • stan po brzuszno-kroczowym odjęciu odbytnicy
  • względnym przeciwwskazaniem jest czynne krwawienie lub przyjmowanie leków przeciwkrzepliwych (zalecane jest odstawienie leków przeciwkrzepliwych 10 dni przed zabiegiem)

Wyniki

Blana i współpracownicy przedstawili własne wyniki 5-letnie uzyskane po HIFU u 146 chorych na raka stercza potwierdzonego biopsją w stadium T1-T2N0M0. U wszystkich chorych w trzecim miesiącu po zabiegu stężenie PSA wynosiło 0,07 ng/ml, a średnio po 22 miesiącach (do 5 lat) stężenie PSA wynosiło 0,15 ng/ml. U 87% chorych stężenie PSA było stałe i wynosiło <1 ng/ml. U 93,4% chorych wyniki kontrolnych biopsji stercza były ujemne.

Dokładny opis powikłań zauważonych w czasie 3 lat (315 zabiegów) opracowali Thüroff i Chaussy:

Tabela 1
 

Wykonanie TURP przed HIFU jest obecnie standardem leczenia w Europie. Celem TURP jest zmniejszenie objętości gruczołu krokowego oraz zmniejszenie częstości występowania zakażenia układu moczowego i ostrego zatrzymania moczu po HIFU. Całkowity czas trwania jednśtapowej procedury - TURP + HIFU - wynosi 2-3 godziny.

Chaussy ocenił wyniki leczenia u 175 chorych poddanych TURP + HIFU oraz u 96, u których wykonano wyłącznie HIFU:

Tabela 2
 

Gelet ocenił skuteczność leczenia metodą HIFU po radioterapii z miejscową wznową raka stercza u 71 chorych (średni wiek - 67 lat). średnie stężenie PSA przed HIFU wynosiło 7,7 ng/ml. średnia objętość gruczołu krokowego - 21 ml. Wyniki biopsji stercza były dodatnie u wszystkich chorych. Złośliwość raka wg skali Gleasona: 2-6 u 24 chorych, 7 u 13 chorych, 8-10 u 34 chorych.

Po HIFU u 57 chorych stwierdzono ujemny wynik biopsji stercza, u 43 chorych stężenie PSA wynosiło <0,5 ng/ml. W ostatnim badaniu kontrolnym (średnio 15 miesięcy po zabiegu) u 44% chorych nie udowodniono progresji choroby.

Działania niepożądane HIFU:

  • zatrzymanie moczu spowodowane obrzękiem gruczołu krokowego (występuje zawsze)
  • brak ejakulacji
  • niepłodność
  • zaburzenia wzwodu prącia (28-30%)
  • Powikłania HIFU:
  • martwica skoagulowanego gruczolaka
  • wysiłkowe nietrzymanie moczu (<2%)
  • przetoka cewkowo-odbytnicza (po licznych zabiegach)
  • oparzenie błony śluzowej odbytnicy (w najnowszych seriach nie stwierdzono, początkowo nawet do 15%).

Perspektywy rozwoju leczenia metodą HIFU

  • Trwają badania nad zastosowaniem HIFU do leczenia raka stercza zaawansowanego miejscowo.
  • Prowadzone są wstępne prace nad zastosowaniem HIFU do leczenia raka nerki.
  • Testowane są nowe metody lokalizacji i monitorowania leczenia przy użyciu rezonansu magnetycznego i elastografii.