Przegląd Urologiczny 2006/5 (39) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnoœniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2006/5 (39) > HIFU - leczenie miejscowe raka gruczołu krokowego

HIFU - leczenie miejscowe raka gruczołu krokowego

1 Katedra i Klinika Urologii AM w Warszawie
kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med. Andrzej Borkowski
2 Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej AM w Warszawie
kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med. Jacek Szmidt

Streszczenie opracowano na podstawie:
Azzouz H, de la Rosette JJMCH. HIFU: local treatment of prostate cancer

EAU-EBU Update Series 2006; 4: 62-70.
EAU-EBU Update Series (HITU)

Brachyterapia, krioterapia i HIFU (ang. high intensity focused ultrasound = skupiona wiązka fal ultradźwiękowych o dużym natężeniu) stanowią alternatywne dla terapii radykalnej metody leczenia ograniczonego do narządu raka stercza. HIFU jest najnowszą metodą leczenia polegającą na niszczeniu komórek stercza przez wywoływanie martwicy w tkance, bez uszkodzenia innych struktur oraz bez zwiększenia prawdopodobieństwa tworzenia się przerzutów.

Historia

  • lata 50. XX wieku: bracia Fry przedstawiają możliwości medycznych zastosowań fal ultradźwiękowych
  • 1956 r.: Burov zasugerował, że ultradźwięki o dużym natężeniu mogą być wykorzystane do leczenia raka
  • koniec lat 80. XX wieku: prace eksperymentalne nad zastosowaniem HIFU do niszczenia guzów
  • początek lat 90. XX wieku: pierwsze prace dotyczące zastosowania ultradźwięków do leczenia łagodnego rozrostu stercza (BPH).

Zasada metody

Fala ultradźwiękowa przechodzi przez żywe tkanki bez ich uszkodzenia, jednak jeśli wiązka ultradźwięków o odpowiedniej energii zostanie skoncentrowana, wówczas energia w obrębie jej ogniska (focal volume) może spowodować miejscowy wzrost temperatury do > 80-90°C w ciągu 2-3 sekund, co niszczy raka stercza. Między ogniskiem napromienianym a otaczającymi tkankami istnieje duży gradient temperatur. W badaniach histologicznych stwierdza się linię demarkacji pomiędzy zniszczoną zmianą a prawidłowymi komórkami tkanek otaczających ognisko. Trzy czwarte obszaru zmian martwiczych znajduje się przed punktem zogniskowania wiązki, a jedna czwarta za nim.

Rozległość martwicy zależy od czasu trwania napromieniania. Zaczyna się w miejscu zogniskowania wiązki i postępuje w stronę głowicy. Tkanki na drodze wejścia i wyjścia HIFU nie są uszkadzane, dlatego zabiegi można powtarzać, nie zwiększając ryzyka uszkodzenia zdrowych tkanek.

W zależności od typu aparatu chory ułożony jest na plecach z uniesionymi nogami w pozycji "litotomijnej" lub na prawym boku. Głowicę HIFU wprowadza się do odbytnicy i wykonuje liczne zdjęcia gruczołu krokowego. Następnie ogląda się wszystkie zdjęcia na panelu kontrolnym HIFU, ustala się strefy leczenia i dane wprowadza do pamięci komputera.

Nie zawsze wystarcza leczenie jednśtapowe, chociaż stercz o objętości 40 ml można poddać HIFU podczas jednej sesji. Całkowity czas trwania zabiegu wynosi 1-3 godz., w zależności od wielkości stercza. Zabieg wykonuje się ambulatoryjnie w znieczuleniu zewnątrzoponowym lub ogólnym. Ze względu na wtórny do efektów termicznych obrzęk, wprowadza się cewnik Foleya do pęcherza lub wytwarza się przetokę nadłonową - cewnik utrzymuje się średnio przez 2 tygodnie lub przez 2-3 dni, jeżeli przed zabiegiem wykonano TURP. Skuteczność leczenia monitoruje się metodą rezonansu magnetycznego ("złoty standard").

Urządzenia

Istnieją dwa urządzenia HIFU służące do leczenia chorób stercza:

Ablatherm® (EDAP TMS SA, Vaulx-en Velin, France):

  • ochrona odbytnicy w czasie rzeczywistym
  • automatyczne dopasowanie głowicy do ściany odbytnicy i liczne obwody bezpieczeństwa, uniemożliwiające przypadkowe zogniskowanie fali na ścianie odbytnicy
  • głowica zawiera dwa przetworniki: 7,5 MHz służący do lokalizacji i 3 MHz służący do generowania HIFU
  • chory leży na boku
  • aparatura składa się z łóżka, systemu pozycjonowania głowicy, generatora ultradźwięków, systemu chłodzenia odbytnicy, ultradźwiękowego systemu celowniczego

Sonablate® (Focus Surgery Inc., Indianapolis, IN, USA)

  • jeden przetwornik 4 MHz do "namierzania" i terapii
  • brak kontroli położenia głowicy względem ściany odbytnicy w czasie rzeczywistym
  • wyłącznie do leczenia pierwotnych, nieleczonych wcześniej guzów T1/2; niemożliwe jest zastosowanie do terapii paliatywnej lub ratującej
  • chory leży na plecach
  • zabieg w znieczuleniu ogólnym

Wskazania

  • Rak stercza T1-T2N0M0 u chorych, którzy nie kwalifikują się do prostatektomii radykalnej lub nie zgadzają się na ten zabieg.
  • Leczenie uzupełniające u chorych z miejscową wznową po operacji, radioterapii lub po nieskutecznej brachyterapii (tylko dla Ablatherm®).

Przeciwwskazania

    Istnieje kilka przeciwwskazań do HIFU raka stercza:
  • rozmiar gruczołu krokowego musi być mniejszy niż 40 ml (w przypadku większej objętości przed planowanym zabiegiem HIFU wykonuje się TURP lub stosuje się leczenie agonistą LH-RH)
  • przetoka odbytnicza w wywiadzie
  • zwężenie odbytu
  • stan po brzuszno-kroczowym odjęciu odbytnicy
  • względnym przeciwwskazaniem jest czynne krwawienie lub przyjmowanie leków przeciwkrzepliwych (zalecane jest odstawienie leków przeciwkrzepliwych 10 dni przed zabiegiem)

Wyniki

Blana i współpracownicy przedstawili własne wyniki 5-letnie uzyskane po HIFU u 146 chorych na raka stercza potwierdzonego biopsją w stadium T1-T2N0M0. U wszystkich chorych w trzecim miesiącu po zabiegu stężenie PSA wynosiło 0,07 ng/ml, a średnio po 22 miesiącach (do 5 lat) stężenie PSA wynosiło 0,15 ng/ml. U 87% chorych stężenie PSA było stałe i wynosiło <1 ng/ml. U 93,4% chorych wyniki kontrolnych biopsji stercza były ujemne.

Dokładny opis powikłań zauważonych w czasie 3 lat (315 zabiegów) opracowali Thüroff i Chaussy:

Tabela 1
 

Wykonanie TURP przed HIFU jest obecnie standardem leczenia w Europie. Celem TURP jest zmniejszenie objętości gruczołu krokowego oraz zmniejszenie częstości występowania zakażenia układu moczowego i ostrego zatrzymania moczu po HIFU. Całkowity czas trwania jednśtapowej procedury - TURP + HIFU - wynosi 2-3 godziny.

Chaussy ocenił wyniki leczenia u 175 chorych poddanych TURP + HIFU oraz u 96, u których wykonano wyłącznie HIFU:

Tabela 2
 

Gelet ocenił skuteczność leczenia metodą HIFU po radioterapii z miejscową wznową raka stercza u 71 chorych (średni wiek - 67 lat). średnie stężenie PSA przed HIFU wynosiło 7,7 ng/ml. średnia objętość gruczołu krokowego - 21 ml. Wyniki biopsji stercza były dodatnie u wszystkich chorych. Złośliwość raka wg skali Gleasona: 2-6 u 24 chorych, 7 u 13 chorych, 8-10 u 34 chorych.

Po HIFU u 57 chorych stwierdzono ujemny wynik biopsji stercza, u 43 chorych stężenie PSA wynosiło <0,5 ng/ml. W ostatnim badaniu kontrolnym (średnio 15 miesięcy po zabiegu) u 44% chorych nie udowodniono progresji choroby.

Działania niepożądane HIFU:

  • zatrzymanie moczu spowodowane obrzękiem gruczołu krokowego (występuje zawsze)
  • brak ejakulacji
  • niepłodność
  • zaburzenia wzwodu prącia (28-30%)
  • Powikłania HIFU:
  • martwica skoagulowanego gruczolaka
  • wysiłkowe nietrzymanie moczu (<2%)
  • przetoka cewkowo-odbytnicza (po licznych zabiegach)
  • oparzenie błony śluzowej odbytnicy (w najnowszych seriach nie stwierdzono, początkowo nawet do 15%).

Perspektywy rozwoju leczenia metodą HIFU

  • Trwają badania nad zastosowaniem HIFU do leczenia raka stercza zaawansowanego miejscowo.
  • Prowadzone są wstępne prace nad zastosowaniem HIFU do leczenia raka nerki.
  • Testowane są nowe metody lokalizacji i monitorowania leczenia przy użyciu rezonansu magnetycznego i elastografii.



komentarze

Chiman <aly1@alychidesigns.com> środa, 27 marzec 2019, godzina 1119
Hello there, My name is Aly and I would like to know if you would have any interest to have your website here at przeglad-urologiczny.pl promoted as a resource on our blog alychidesign.com ? We are in the midst of updating our broken link resources to include current and up to date resources for our readers. Our resource links are manually approved allowing us to mark a link as a do-follow link as well . If you may be interested please in being included as a resource on our blog, please let me know. Thanks, Aly