Przegląd Urologiczny 2006/5 (39) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnoœniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2006/5 (39) > Wspomaganie walki z bólem nowotworowym

Wspomaganie walki z bólem nowotworowym

Zakład Pielęgniarstwa Klinicznego Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa
Wydział Ochrony Zdrowia Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków

Nadzieja przychodzi do człowieka wraz z drugim człowiekiem.
Dante Alighieri (1265-1321)

Według Światowego Raportu o Raku, opracowanego w 2003 roku przez zespół International Agency for Research on Cancer (IARC) istniejący przy WHO, w roku 2000 nowotwory złośliwe były przyczyną śmierci 6,2 miliona ludzi na całym świecie, a u 5,3 miliona mężczyzn i 4,7 miliona kobiet rozwinął się nowotwór złośliwy. Tempo, z jakim rozwijają się złośliwe choroby nowotworowe, jest tak duże, że w roku 2020 liczba ta może powiększyć się o 50% - do 15 milionów nowych zachorowań [1]. Na nowotwory złośliwe zachorowało w 2002 roku w Polsce około 120 tysięcy osób [2]. Szacuje się ponadto, że liczba zachorowań na raka wzrośnie w roku 2010 do 165 tysięcy. Walka z chorobami nowotworowymi staje się więc bardzo poważnym problemem społecznym. Polska jest jednym z nielicznych krajów Europy, w którym każdego roku na nowotwory umierają ludzie młodzi, tj. poniżej 65 roku życia.

W 1979 roku J. Bonica podał definicję "bólu nowotworowego": "Ból nowotworowy, zgodnie z wieloletnią oświatową tradycją, to każdy ból spowodowany nowotworem, zastosowanym leczeniem przeciwnowotworowym lub obydwiema sytuacjami jednocześnie" [3]. Bonica dokonał w 1990 roku analizy występowania bólów nowotworowych. We wszystkich fazach choroby ból występował u 51% chorych, w zaawansowanej fazie choroby dotyczył 74% chorych, a w fazie terminalnej odsetek cierpiących z powodu bólu był znacznie większy [4]. Problem bólu w chorobie nowotworowej dotyczy rocznie bezpośrednio około 200 tysięcy chorych będących w trakcie leczenia [5]. Jednak pośrednio problem ten dotyka także rodzinę, przyjaciół i całe otoczenie chorego. Szacuje się więc, że z bólem nowotworowym w naszym kraju styka się znacznie więcej osób.

Nieleczony ból nowotworowy sam w sobie jest chorobą, z którą należy walczyć. Chory, jeżeli cierpi, nie może funkcjonować w życiu zgodnie z zasadami ogólnie przyjętymi. Jego cierpienie psychiczne niszczy także jego rodzinę. Bardzo trudno jest żyć i pracować wiedząc, że ktoś, kogo się kocha, cierpi z powodu ogromnego bólu. Jeszcze trudniej jest z takim bólem żyć.

Cicely Saunders, założycielka ruchu hospicyjnego, nazwała to cierpienie bólem wszechogarniającym lub totalnym - jest to ból fizyczny, psychiczny, społeczny i duchowy. Ból totalny rozpoznaje się wtedy, gdy dominuje utrata sensu i znaczenia życia, poczucie braku nadziei i wiary w jakąkolwiek pomoc oraz "że to trwa i trwa bez końca" [6]. Do opanowania bólu totalnego potrzebna jest holistyczna pomoc zespołu ludzi, którzy będą wspierać cierpiącego.

Fotografia 1
Cicely Saunders

Chory cierpi na więcej niż jeden rodzaj bólu [5]. Ze względów praktycznych bóle spowodowane procesem nowotworowym dzieli się na:

  • receptorowe (nocyceptywne), np. ból: somatyczny, kostny, trzewny
  • neuropatyczne, spowodowane uszkodzeniem struktur układu nerwowego

Ze względu na przyczynę bóle występujące u chorych na nowotwory możemy zaliczyć do następujących grup:

  • bóle spowodowane bezpośrednio procesem nowotworowym
    - narządowe, wywołane naciekaniem tkanek miękkich; kostne, np. spowodowane przerzutami do kości, bezpośrednim naciekaniem kości; nerwopochodne, np. z ucisku na nerw, ze zniszczenia struktur nerwowych
  • bóle pośrednio związane z chorobą nowotworową i wywołane zniedołężnieniem - jelitowe bóle kolkowe, kurcze mięśniowe, zaparcia stolca, odleżyny
  • bóle związane z leczeniem nowotworu - bóle fantomowe, pooperacyjne (np. po mastektomii, torakotomii), odczyny popromienne oraz polekowe skóry i błon śluzowych, neuropatie po chemio- i radioterapii, grzybica
  • bóle związane z chorobami towarzyszącymi - gośćcowe, z niedokrwienia kończyn, migrenowe i inne

Szczególnym rodzajem bólu nowotworowego jest:

  • ból przebijający, napad szybko narastającego bólu, który trwa od kilku do 30 minut
  • ból końca dawki, pojawiający się regularnie przed porą podania kolejnej dawki analgetyku
  • ból incydentalny, pojawiający się przy wykonywaniu określonych zabiegów, czynności fizjologicznych itp.

Celem leczenia bólów nowotworowych jest doprowadzenie do stanu, w którym chory jest wolny od bólu, nie jest senny i jest zdolny do aktywności fizycznej i umysłowej. Podstawową metodą zwalczania bólów nowotworowych jest farmakoterapia, skuteczna u ok. 90% chorych. Zasady leczenia zostały ogłoszone w 1986 roku przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) w formie trójstopniowej drabiny analgetycznej [5]:

  • I° - analgetyki nieopioidowe, np. paracetamol, ibuprofen +/- leki uzupełniające
  • II° - słabe opioidy, np. kodeina, tramadol +/- analgetyki nieopioidowe +/- leki uzupełniające
  • III° - silne opioidy, np. morfina, fentanyl +/- analgetyki nieopioidowe +/- leki uzupełniające

Zaleca się, aby leki przeciwbólowe były:

  • dostosowane do natężenia bólu według 3-stopniowej drabiny analgetycznej, podawane w regularnych odstępach czasu wynikających z właściwości leku (zwykle co 4 godz.)
  • podawane w dawkach indywidualnie dobranych
  • podawane doustnie zawsze, gdy tylko to jest możliwe
  • niedostateczny efekt przeciwbólowy po 1-dniowym prawidłowym podawaniu maksymalnych dawek leku stopnia niższego upoważnia do przejścia na lek stopnia wyższego drabiny analgetycznej

Objawy niepożądane związane ze stosowaniem analgetyków, takie jak zaparcia stolca, nudności, wymioty można opanować bez trudu. Leki z drabiny analgetycznej, stosowane do zwalczania bólu neuropatycznego, często wspomagane są lekami przeciwdepresyjnymi i przeciwdrgawkowymi. Nierzadko stosowane są również ośrodki rozkurczowe, rozluźniające, uspokajające, nasenne, przeciwlękowe.

Około 10% bólów nowotworowych nie reaguje na farmakologiczne sposoby leczenia. Przydatne są wtedy metody uzupełniające (adjuwantowe), np. zabiegi anestezjologiczne, fizjoterapia, paliatywne leczenie onkologiczne.

Oprócz podstawowego leczenia farmakologicznego ulgę w bólu można osiągnąć przez wsparcie cierpiącego i jego rodziny. Opieka paliatywna (palium - płaszcz) ma osłaniać chorego człowieka i otaczać rodzinę. Jest nastawiona na życie, ceni życie i myśli o śmierci; ani nie przyspiesza, ani nie opóźnia zgonu, łagodzi ból i inne dokuczliwe objawy. Pozwala żyć człowiekowi czynnie w granicach jego możliwości, pomaga rodzinie radzić sobie z chorobą i wspiera osieroconych.

Każdy człowiek inaczej reaguje na ból, reakcja ta zależy między innymi od progu czucia bólu i progu tolerancji bólu. Przez próg czucia bólu rozumiemy takie natężenie bodźca zmysłowego, które człowiek odbiera jako ból. Jego stopień jest względnie stały. Próg tolerancji bólu jest to maksymalne natężenie bólu, jakie człowiek jest w stanie znieść (tolerować). Próg ten jest zmienny i zależy od wielu czynników. Dobrze jest wiedzieć, jakie czynniki wpływają na próg bólu. Obniżenie progu bólowego może być spowodowane przez: bezsenność, zmęczenie, obawę, strach, złość, smutek, depresję, izolację umysłową, nudę, introwersję, zaniedbania higieniczne, niewygodę. Podwyższenie zaś: sen, odpoczynek, utrzymanie higieny osobistej i otoczenia, współczucie, zrozumienie, rozproszenie uwagi, dobry nastrój, towarzystwo, leki przeciwbólowe i przeciwdepresyjne. Objawy chorobowe mogą wpływać na reakcję na ból, jeżeli występują często i nie są zwalczane. Do takich objawów należą: brak łaknienia, złe samopoczucie i znużenie, zaparcia, biegunka, nudności, wymioty, kaszel, duszność, zapalenie, obrzęki, unieruchomienia, suchość w jamie ustnej, zakażenia grzybicze, obawa i strach. Znając czynniki wpływające na próg odczuwania i tolerowania bólu oraz potrzeby chorego, można złagodzić ból i polepszyć jego codzienne życie. Przykładem są wymienione sytuacje:

  • w przypadku zmian błony śluzowej jamy ustnej przygotowanie kostek lodu z ananasem do ssania, płukanie roztworem wody i cedru; nie można używać gliceryny
  • w przypadku bólów głowy zimne okłady
  • napięcia łagodzą i odprężają ciepłe kąpiele oraz ułożenie termoforów
  • dla wygody chorego stosowanie różnych udogodnień, np. podpieranie ciała przez dodatkowe poduszki, stosowanie kołnierza, wałków
  • utrzymanie estetycznego wyglądu chorego
  • stosowanie technik relaksacyjnych, oddychanie z chorym, uspokojenie, w przypadku duszności ustawienie wentylatora w odległości 1 m od chorego (powietrze pada na kości policzkowe)
  • przygotowanie roztworu: 2 łyżki cytryny, 1 łyżka gliceryny na pół szklanki wody przy suchym kaszlu, podawanie do wdychania mięty, eukaliptusa
  • rozpisanie godzin odwiedzin - harmonogram odwiedzających
  • utrzymanie dotychczasowego rytmu dnia

Choremu cierpiącemu z powodu bólu potrzebne jest wsparcie. Stosowanie przez wszystkich elementarnej psychoterapii może zaspokoić tę potrzebę. Nazwa "psychoterapia elementarna" dotyczy każdego pozytywnego kontaktu z pacjentem. Kontaktu wywierającego korzystny wpływ na stan i samopoczucie chorego. Nie jest to specjalistyczna metoda leczenia zaburzeń o charakterze psychogennym, lecz postawa osoby opiekującej się chorym, tworząca klimat bezpiecznego i budzącego zaufanie kontaktu [7]. Celem psychoterapii elementarnej jest:

  • łagodzenie napięć i negatywnych emocji wywołanych chorobą lub/i metodami leczenia
  • wykorzystanie dobrego kontaktu z chorym w celu zmobilizowania sił obronnych
  • unikanie błędów jatrogennych

Według Carla Rogersa, amerykańskiego terapeuty, istnieją trzy postawy decydujące o terapeutycznej atmosferze kontaktu [7]:

  • akceptacja (serdeczność, życzliwość, cierpliwość, ciepło terapeuty)
  • empatia (zdolność do wczuwania się w emocjonalną sytuację drugiego człowieka)
  • autentyczność (spontaniczność, bycie sobą w kontakcie z innymi, szczerość)

Podstawową metodą rozmowy o znaczeniu psychoterapeutycznym jest "aktywne słuchanie". Wykorzystywane są w nim podstawowe techniki:

  • potwierdzenie odbioru informacji - forma werbalna, np.: "aha", "hm", "tak", "to ciekawe", "to interesujące" i forma pozawerbalna, np.: potakiwanie, mimika, postawa
  • uściślenie wypowiedzi (konkretyzowanie), np.: "Co pan rozumie pod tym pojęciem?", "Na czym to polega?", "Może pani o tym więcej powiedzieć?"
  • klaryfikacja, czyli potwierdzenie własnymi słowami wypowiedzi rozmówcy, np.: "Rozumiem, że....", "Jeśli dobrze zrozumiałem, chciał pan powiedzieć...."
  • odzwierciedlenie uczuć, np.: "Mam wrażenie, że ta wiadomość bardzo panią zasmuciła....", "Widzę, że poczuł się pan zlekceważony i dotknięty....."

Dobrze jest usiąść blisko chorego, naprzeciw światła, aby dobrze ono oświetlało twarz. W miarę możliwości wyłączyć źródła rozproszenia, np. radio, telewizor, wyeliminować pośpiech i nerwowość. Na wstępie rozmowy dobrze jest zadawać pytania obojętne, pytania dotyczące chorego kierować do niego, a nie do grupy, nie spieszyć się, nie przerywać wypowiedzi chorego, zachęcać do rozmowy, dopuszczać chwile ciszy. Należy omijać trudne słowa, a wyjaśnienie problemów choroby i jej leczenia powinno być dostosowane do poziomu intelektualnego chorego. Wyrażenie szacunku rozumiane powinno być między innymi przez dotrzymywanie przyrzeczeń, słowność, punktualność, poważne traktowanie spraw chorego i jego wątpliwości. Rozmawiać należy o bólu i radzeniu sobie z nim, o lekach stosowanych do zwalczania bólu, a szczególnie o mitach dotyczących podawania morfiny, jej efektach ubocznych. Zadawać pytania, gdzie jest ból, gdzie się zaczyna, kończy, narysować na schemacie, opisać rodzaj bólu, co powoduje, że ból się nasila lub łagodnieje. W czasie aktywnego słuchania możemy wychwycić "jaskółki" - informacje, pytania wysyłane przez chorego, nie wprost przekazywane i zadawane. Taką jaskółką jest np. stwierdzenie: "Dzieci poradzą sobie beze mnie", "Wnuczka powinna szybciej przyjechać do mnie", "Prawda, że wiosny doczekam?" (myśl o śmierci, odejściu) lub pytania: "Czy przyjmując morfinę uzależnię się?", "Czy mogę przyjąć 5 kropli więcej tramalu?" (chory prawdopodobnie odczuwa większy ból) albo "Jak sobie radzą ludzie z bólem?" (lęk przed bólem). Komunikację z chorym mogą utrudnić błędne zachowania. Do nich należą: pochopne udzielanie rad, irytujące zdawkowe uspokajanie, np.: "Wszystko będzie dobrze", minimalizowanie i "normalizacja" uczuć, np.: "To zupełnie normalne, że jest pan zdenerwowany", stosowanie fachowego żargonu, gwałtowna zmiana tematu.

Spróbujmy dotknąć chorego, położyć dłoń na jego ramieniu, głowie, na ręce i pogłaskać, spojrzeć w oczy, uśmiechnąć się. W okresie czuwania dać mu dużo światła. Na zakończenie rozmowy wykorzystać pozytywne przykłady, nie kłamać. Gdy podjęte rozmowy oparte na "aktywnym słuchaniu" zostaną pozytywnie odebrane przez chorego, to mamy szansę na współpracę z nim i nadzieję na otwartą drogę do wspierania go w cierpieniu.

Przedstawione propozycje powinny posłużyć do ewentualnej korekty własnego sposobu postępowania, ale nie mogą blokować naturalnej komunikacji dostosowanej do potrzeb i możliwości psychicznych obojga rozmówców, nie może zabraknąć w tym wszystkim zdrowego rozsądku. Każdy człowiek ma własny styl zachowania oraz wypracowany przez doświadczenie sposób kontaktowania się z ludźmi.

Będą dni łatwe, gdy kontakt będzie wspaniały i dni trudne, gdy nie nawiążemy kontaktu, ale codziennie, z nadzieją przyjdźmy do człowieka cierpiącego, bo tego oczekuje.

Phil Bosmans pisze: "Człowieku, jesteś mi bliski!". Powiedz to drugiemu słowami lub bez słów. Powiedz to z uśmiechem, z gestem pojednania, z uściskiem ręki, ze słowem uznania, braterskim objęciem lub pocałunkiem pokoju. Z życzliwym blaskiem twoich oczu. Wypowiadaj to "Człowieku, jesteś mi bliski" tysiącem małych gestów, każdego dnia na nowo [8].

Piśmiennictwo:

  1. Stewart BW, Kleihues P: World Cancer Report, IARC Press, Lyon 2003.
  2. Wojciechowska U, Didkowska J, Tarkowski W, Zatoński W: Nowotwory złośliwe w Polsce w 2002 roku, Centrum Onkologii-Instytut im Marii Skłodowskiej - Curie 2004.
  3. Hilgier M: Leczenie bólu w chorobie nowotworowej: Medycyna bólu. Dobrogowski J, Wordliczek J (red.), PZWL, Warszawa 2004.
  4. Bonica J: The management of pain, Lea&Febiger, Filadelphia, Londyn 1990.
  5. Hilgier M, Jarosz J: Leczenie bólów nowotworowych - standardy i wytyczne, Terapia 2004, 10 (154).
  6. Saunders CM: Appropiate treatment, appropiate death: The management of terminal disease, Edward Arnold Ltd, London 1978.
  7. Motyka M: Pielęgnowanie a pomoc psychiczna w chorobie, CEM, Warszawa 1999.
  8. Bosmans P: Być człowiekiem, Wydawnictwo Salezjańskie, Warszawa 1999.