Przegląd Urologiczny 2006/5 (39) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnoœniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2006/5 (39) > Zakażenia układu moczowego u osób żyjących z...

Zakażenia układu moczowego u osób żyjących z HIV i chorych na AIDS

Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych, Chorób W atroby i Nabytych Niedoborów Odpornościowych AM we Wrocławiu
kierownik katedry: prof. dr hab. Andrzej Gładysz

Ponaddwudziestoletni okres zmagania się z pandemią HIV/AIDS oraz blisko dekada doświadczeń z klasyczną terapią antyretrowirusową (HAART) znacząco wpłynęły na zahamowanie dynamiki zakażeń i spadek śmiertelności z powodu AIDS w regionach o szerokiej dostępności tej terapii. Jednakże rzeczywistość uświadamia nam, że nawet HAART nie pozwala na eradykację wirusa, choć w określonych okolicznościach zapewnia już wieloletni okres bezobjawowego zakażenia, co nierzadko trwa całe życie osób zakażonych HIV.

Większa dostępność do coraz bardziej skutecznych leków przeciwwirusowych powoduje spektakularne wydłużenie się średniego czasu przeżycia osób żyjących z HIV, zwiększa także komfort ich życia nawet w bardziej zaawansowanych stadiach zakażenia objawowego. Jednakże wraz z poprawą jakości i długości życia częściej pojawiają się zmiany w narządach i układach, które nie były związane bezpośrednio z HIV. Uwagę częściej zaprzątały infekcje niebędące chorobami wskaźnikowymi dla AIDS i zespoły chorób z nimi związane. Do takich patologii należą zakażenia układu moczowego (ZUM), niezależnie od chorób przenoszonych drogą płciową i innych chorób układu moczowego (tab. 1).

Tabela 1
Najważniejsze patologie układu moczowego u zakażonych HIV i chorych na AIDS

Epidemiologia i czynniki predysponujące występowanie zakażeń układu moczowego w HIV/AIDS

Epidemiologicznie ocenia się, iż ZUM w populacji ogólnej stanowić mogą nawet 20% zakażeń pozaszpitalnych i 50% szpitalnych. Najczęstszym czynnikiem wywołującym są bakterie, przy czym Escherichia coli znacznie dominuje nad następnymi w kolejności patogenami (Proteus spp., Klebsiella spp., Enterococcus spp.) [8].

Częstość występowania ZUM u zakażonych HIV zależy przede wszystkim od stadium zakażenia, a zatem istotnym czynnikiem prognostycznym jest stan układu odpornościowego wyrażający się liczbą limfocytów CD4. Potwierdzają to dane kliniczne, świadczące, że podatność na zakażenia, w tym ZUM, u zakażonych HIV jest odwrotnie skorelowana z liczbą limfocytów CD4. Zależność ta jest szczególnie wyraźna w przypadku spadku liczby limfocytów poniżej 200 komórek - wtedy częstość zakażeń wzrasta 3-krotnie [9]. Zakażenia bakteryjne, jako etiologicznie najczęstsze, związane są głównie z bakteriami gram ujemnymi i stwierdza się je nawet u 20% chorych na AIDS, bez względu na postać kliniczną zakażenia. O ile częstość takich zakażeń w AIDS jest dużo większa od wspomnianej częstości populacyjnej, o tyle w przypadku bezobjawowego zakażenia HIV zapadalność na ZUM jest z nią porównywalna [1]. Ryzyko zakażeń może być dodatkowo potęgowane neutropenią indukowaną niektórymi lekami antyretrowirusowymi, np. zydowudyną. W takim przypadku częstość zakażeń układu moczowego wzrasta niezależnie od stadium zakażenia HIV, a więc również w stadium zakażenia bezobjawowego, jeśli liczba limfocytów CD4 wynosi >200 komórek/μl.

Czynnikiem niezależnie predysponującym do rozwijania ZUM - zaznaczającym się szczególnie w zaawansowanych stadiach zakażenia HIV - są współistniejące zespoły neurologiczne. Skutkują one zaburzeniami motoryki pęcherza moczowego (pęcherz neurogenny) i zastojem moczu. Również uwarunkowania psychogenne (AIDS dementia complex, zespół wyniszczenia) odpowiadają za upośledzenie mikcji [10].

U chorych hospitalizowanych, wymagających cewnikowania dróg moczowych - podobnie jak w populacji ogólnej - istnieje niezależne ryzyko rozwijania zakażeń szpitalnych na tym tle. Jest to istotne zwłaszcza w razie przedłużonego przetrzymywania cewnika w drogach moczowych i nieprzestrzegania zasad jego higieny.

Innym dodatkowym czynnikiem potęgującym ryzyko zapadalności na ZUM u żyjących z HIV jest krystaliuria indukowana przez niektóre leki, np. inhibitory proteazy, przede wszystkim indinavir. Rozpuszczalność tego leku jest zależna od pH moczu, przy czym istotnie maleje, jeśli pH <5. Patogeny odpowiedzialne za obniżenie pH moczu zwiększają zatem ryzyko powstania kamicy nerkowej w tej grupie zakażonych HIV. Z drugiej strony rozwinięta kamica może miejscowo indukować stan zapalny i wtórnie indukować ZUM. Tym przejawia się swoiste błędne koło chorobowe związane z nefrotoksycznością indinaviru, skądinąd bardzo skutecznego leku antyretrowirusowego. Wśród pozostałych czynników predestynujących do rozwijania ZUM są zachowania seksualne. Jest to zatem analogiczne do sytuacji w populacji ogólnej, w której zapadalność na infekcje tego typu znacznie rośnie u kobiet rozpoczynających życie płciowe. W przypadku zakażenia HIV u homoseksualnych mężczyzn - bez manifestacji AIDS - częściej (ok. 8%) opisywano z kolei bezobjawową bakteriurię, przy czym stosunkowo rzadko zakażenia objawowe [11, 12]. Niewątpliwie ma to związek z aktywnością seksualną i zachowaną wydolnością układu immunologicznego w tej grupie populacyjnej.

Z uwagi na specyficzne trendy epidemiologiczne zakażeń HIV, wynikające z czynników ryzyka jego transmisji, większość badań nad epidemiologią i etiologią zakażeń oportunistycznych dotyczyło mężczyzn. Niewykluczone jednak, iż ZUM może szczególnie być istotne w grupie populacyjnej kobiet. Badanie HERS (HIV Epidemiology Research Study) pozwoliło prospektywnie ocenić czynniki wpływające na przebieg zakażeń układu moczowego u kobiet zakażonych HIV [13]. Według tych obserwacji częstość zakażeń układu moczowego u obserwowanych kobiet była szczególnie związana z rasą czarną, niskim stopniem wykształcenia, przebytymi ZUM lub współistniejącą ciążą, choć - wbrew doniesieniom HERS - nie można wykluczyć także wpływu wieku, aktywności seksualnej, stosowania antykoncepcji mechanicznej lub hospitalizacji, czyli czynników ryzyka wyodrębnionych także w populacji ogólnej [14].

Niezależnie od powyższych faktów uważa się, że zakażenie HIV - podobnie jak wady rozwojowe, cukrzyca oraz leczenie immunosupresyjne - niezależnie sprzyja autoinfekcji [15]. Co ciekawe, nie uważa się jednak, aby sam fakt zakażenia HIV istotnie powodował wzrost zapadalności na ZUM (doniesienia z badania HERS). Fakt ten tłumaczy się niewielką rolą limfocytów CD4 w barierze śluzówkowej układu moczowego przed patogenami biologicznymi [16]. Znaczenie HIV dla rozwoju ZUM jest zatem zwykle wtórne i jego rola jest pośrednio związana z takimi zakażeniami. Za ten stan może odpowiadać postępujące niszczenie śluzówkowych barier odpornościowych (obniżenie stężenia, sperminy i spermidyny), będące często następstwem zespołu wyczerpania immunologicznego oraz zespołów złego wchłaniania w następstwie innych patologii. U kobiet duże znaczenie ma także szereg endokrynopatii rozwijających się w następstwie ustania czynności jajników, zmiany pH wydzieliny pochwy, a przez to zaburzenia równowagi mikroflory bakteryjnej.

Oprócz drogi wstępującej istotne znaczenie dla powstania ZUM ma dla wielu patogenów również droga hematogenna. Wynika to głównie z faktu, iż wzrost ilości czynnika patogennego, głównie bakteryjnego, w następstwie ogólnego deficytu odpornościowego sprzyja jego uogólnianiu w narządach o dużym ukrwieniu, w tym także należących do układu moczowego (nerki, gruczoł krokowy).

Podobnie wzrasta ryzyko uogólnienia zakażenia pierwotnie wywodzącego się z narządów układu moczowego. Jest to szczególnie istotne u osób bez klinicznych cech zakażenia (niepowikłane ZUM u kobiet, bezobjawowa bakteriuria u mężczyzn zakażonych HIV). Jak wykazują badania, ryzyko urosepsy istotnie rośnie wraz z postępującym deficytem odporności i narastającą wiremią HIV. Związek wzrostu częstości zakażeń bakteryjnych wraz z narastaniem wiremii HIV tłumaczy się przede wszystkim wzmaganiem dynamiki replikacji HIV przez bakterie, co wykazano we wcześniejszych pracach (wzrost wiremii HIV RNA o 1 log podnosił ryzyko o 30% - badanie HERS) [17].

Etiologia

Spektrum czynników etiologicznych wywołujących zakażenia układu moczowego w populacji osób zakażonych HIV jest szersze od występującego w populacji ogólnej. Wyjątkiem są kobiety, u których podobnie jak w populacji niezakażonych HIV etiologicznie dominują bakterie gram ujemne [18, 21]. Najczęściej izolowano Escherichia coli, rzadziej inne Enterobacteriacae. W opracowaniach zbiorczych osób obojga płci zakażonych HIV Enterobacteriaceae izoluje się ponad 3-krotnie rzadziej niż w populacji ogólnej [19, 20].

U homoseksualnych mężczyzn całościowe ryzyko zapadalności na ZUM jest dodatkowo zwiększone z powodu niestosowania kondomów podczas receptywnego kontaktu analnego z partnerem - jeśli takie ma miejsce. W związku z tym rodzaj aktywności seksualnej ma niemałe znaczenie dla rozwoju ZUM także o etiologii innej niż Escherichia coli - Enterococcus spp., Proteus spp., Staphylococcus spp. w tej grupie populacyjnej [21, 22].

Zakażenia układu moczowego u chorych na AIDS są niezależne od zakażeń oportunistycznych. Nie zostały one jednak tak dobrze scharakteryzowane jak zakażenia układu oddechowego, nerwowego oraz pokarmowego, co wynika z niewielkiej odrębności etiologicznej od pozostałej grupy zakażonych. Wśród najlepiej poznanych czynników etiologicznych związanych z zakażeniami oportunistycznymi, nierzadko dotyczących układu moczowego, wymienia się zakażenia cytomegalowirusowe, grzybicze (kryptokokowe) oraz mykobakteriowe (w tym zakażenia prątkami atypowymi). W tym stadium zakażenia HIV stwierdza się także częstszą rolę sprawczą ZUM innych niż Enterobacteriaceae bakterii (Enterococcus spp., Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Proteus spp., Citrobacter spp., Enterobacter spp., Acinetobacter spp., Providentia rettgeri, Salmonella enteritidis, Staphylococcus spp.). Determinuje to istotnie wybór odpowiednich chemioterapeutyków w tej grupie zakażonych [21].

Szczególne postaci ZUM u zakażonych HIV i chorych na AIDS

Zakażenia układu moczowego u zakażonych HIV bez deficytu odporności nie cechują się istotnymi odmiennościami od zakażeń w populacji ogólnej zarówno co do częstości, jak i przebiegu klinicznego. U osób z liczbą limfocytów CD4 >250-500 komórek/μl obserwuje się zatem podobną częstość zakażeń i ich postaci (znamiennej bakteriurii u mężczyzn i postaci objawowych u kobiet, powikłanych i niepowikłanych ZUM) jak w populacji ogólnej. Manifestacja kliniczna ZUM jest zatem zależna od postaci i nasilenia zakażeń układu moczowego (objawowe/bezobjawowe ZUM).

Odmienna sytuacja ma miejsce u zakażonych ze znacznym deficytem odporności. Szereg występujących w tym stadium nieprawidłowości czynnościowych i morfologicznych w zakresie dróg moczowych sprawia, iż zakażenia te są zawsze powikłane. Nierzadko objawy kliniczne w tym stadium zakażenia HIV mogą być skąpe lub nawet bezobjawowe, mimo ewidentnych dowodów zakażenia w badaniach dodatkowych (ropomocz, krwiomocz, białkomocz). Jedną z przyczyn może być wcześniejsze stosowanie chemioprofilaktyki w związku z patologią innych narządów. Podobne zjawisko może być obserwowane w zespole wyczerpania immunologicznego, maskujące kliniczne objawy zakażenia układu moczowego [23].

W zaawansowanych stadiach zakażeń HIV etiologicznie ZUM związany jest przede wszystkim z zakażeniami oportunistycznymi, często o innej lokalizacji narządowej i innym punkcie wyjścia niż układ moczowy. Zwykle do takich zakażeń (CMV, Mycobacterium spp., Pneumocystis carinii, Cryptococcus) dochodzi na drodze hematogennej, w następstwie uogólnienia. Ryzyko takich zakażeń wybitnie wzrasta w przypadku spadku limfocytów CD4 < 250 komórek/μ l. Wśród mykobakterioz szczególne znaczenie etiologiczne mają prątki gruźlicy, najczęściej odpowiadające za rozwój patologii nerek [24]. Nerki, ze względu na znaczne ukrwienie, są istotnym narządem układu moczowego, w którym dochodzi do rozwoju gruźlicy. Drogą zstępującą dochodzi do zakażenia pozostałych narządów [25]. Leczenie przeciwprątkowe często przedłuża się w takim przypadku do 6-9 miesięcy.

Manifestacja zakażeń CMV u zakażonych HIV jest rzadka i zwykle jest efektem reaktywacji zakażenia latentnego. Większość zakażeń pierwotnych miała bowiem miejsce we wczesnym dzieciństwie, a częstość reaktywacji zakażenia CMV u chorych na AIDS ocenia się na ok. 40%. W praktyce klinicznej są one trudne do identyfikacji, co utrudnia dokonanie wyboru odpowiedniego leczenia. Cechy patologii układu moczowego związanej z zakażeniem CMV stwierdza się zatem najczęściej w badaniach autopsyjnych. Wynika z nich, iż CMV może odpowiadać za rozwój chorób nerek, nadnerczy, gruczołu krokowego, pęcherza moczowego oraz jąder (obecność wtrętów cytoplazmatycznych). Zaledwie w niewielu przypadkach udało się przyżyciowo ustalić związek patologii układu moczowego z CMV (objawowe zapalenie pęcherza moczowego) [26].

Zapalenie gruczołu krokowego jest szczególnie często rozpoznawane u chorych na AIDS, przy czym ryzyko jego rozwoju jest nawet 7-krotnie większe od populacyjnego [27]. Na taki stan ma wpływ wiele czynników. Wskazuje się przynajmniej 3 źródła migracji bakterii do stercza: droga wstępująca z dróg moczowych, bezpośrednia inwazja z okolicy odbytniczej i droga hematogenna. Zapalenie gruczołu krokowego najczęściej wiąże się z zaburzeniami odpływu moczu. Istotne znaczenie ma zatem współistnienie czynników wtórnie predysponujących do takiego stanu, jak polineuropatie czy zespół wyniszczenia związany z AIDS. Dodatkowo, kolonizację bakterii umożliwia upośledzenie wydzielania naturalnych substancji przeciwbakteryjnych (spermidyna, związki cynku).

Wśród ostrych objawów dyzurycznych stwierdza się cechy uogólnionego osłabienia i stany gorączkowe. Najczęściej izolowane patogeny to Escherichia coli, Proteus spp. i Salmonella spp., rzadziej Pseudomonas aeruginosa czy Neiserria gonorrhś [28]. Do rzadszych czynników etiologicznych zapalenia gruczołu krokowego należą mykobakterie (M. tuberculosis i M. avium intracellulare), nierzadko współistniejące z patologią innych narządów (płuca, nerki, węzły chłonne). Leczeniem obejmuje się także partnera.

Ciężkie, nawrotowe, niegojące się ropnie gruczołu krokowego klinicznie mogą przypominać jego zapalenie i stają się narastającym problemem u zakażonych HIV [29]. Często w badaniu mikrobiologicznym moczu nie udaje się stwierdzić czynnika patogennego, choć w osadzie zwraca uwagę ropomocz. Najczęściej za rozwój ropni gruczołu krokowego odpowiadają bakterie gram-ujemne (Enterobacteriaceae). Opisano także postaci etiologicznie związane z Mycobacterium spp. [30].

Długotrwałe leczenie przeciwbakteryjne (często pacjenci z AIDS nie kwalifikują się do przezcewkowej ewakuacji ropnia - metody leczenia z wyboru) skutkuje często zakażeniami przetrwałymi, w tym grzybiczymi [31]. Cryptococcus neoformans w rezerwuarze gruczołu krokowego może prowadzić w przyszłości do zapaleń opon mózgowo-rdzeniowych o tej etiologii, co znajduje uzasadnienie do wdrożenia długotrwałej profilaktyki przeciwgrzybiczej [32].

Zasady chemioprofilaktyki i leczenia ZUM u zakażonych HIV

Dotychczas nie przedstawiono odrębnych zasad leczenia i profilaktyki ZUM u bezobjawowo zakażonych HIV [33]. Leczenie to zależy od czynnika wywołującego, a w razie trudności w określeniu etiologii kieruje się szeroko obowiązującymi zasadami antybiotykoterapii empirycznej, ustalonej w opracowaniach dla populacji ogólnej. U osób z zaznaczonym deficytem odporności i chorych na AIDS naczelne znaczenie ma jednak uwzględnianie wszystkich potencjalnych czynników ryzyka zakażenia patogenami nietypowymi dla populacji ogólnej, w przypadku których wdrożone leczenie empiryczne może okazać się nieskuteczne. Wynikać to może także z uprzednio wdrożonej chemioprofilaktyki zakażeń oportunistycznych innych narządów. Przykładowo, szerokie stosowanie profilaktyki zakażeń układu oddechowego (Pneumocytsis) pod postacią ko-trimoksazolu u chorych z liczbą CD4< 200 komórek/μ l może istotnie wpływać na indukowanie zakażeń patogenami opornymi na ten chemioterapeutyk [34, 35]. Ze względu na duże zróżnicowanie patogenów odpowiedzialnych za ZUM w tej grupie zakażonych HIV (Enterococcus, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae, Mycobacteria spp. ,grzyby), należy zawsze dążyć do ustalenia czynnika patogennego. Leczenie przyczynowe należy zawsze dostosować do zastosowanego u chorego leczenia antyretrowirusowego, jeśli zostało wdrożone. Leczenie HAART związane jest bowiem z szeregiem interakcji, potencjalnie obniżających skuteczność leczenia antybakteryjnego, np. inhibitory proteazy. W chemioprofilaktyce ZUM nie zaleca się stosowania antybiotykoterapii, zwłaszcza w bezobjawowym zakażeniu HIV. Istnieje bowiem duże ryzyko selekcji szczepów opornych na antybiotyki. Leczenie takie może być natomiast rozważone, gdy istnieje ryzyko rozwijania się zakażeń oportunistycznych innych narządów, a rodzaj potencjalnie wdrożonej antybiotykoterapii jest zbieżny. U osób z AIDS, wymagających przedłużonego cewnikowania, szczególnie istotne jest zachowanie czystości okolicy cewnika, utrzymywanie dużej diurezy i kwaśnego odczynu moczu. Najlepszym sposobem minimalizowania ryzyka ZUM u chorych wymagających długotrwałego cewnikowania jest stosowanie systemów zamkniętych, zaopatrzonych w silikonowe, antyseptyczne dreny.

Wnioski

W pracy omówiono najczęściej występujące zakażenia układu moczowego u osób zakażonych HIV i chorych na AIDS. Z doniesień tych wynika, iż populacja osób z bezobjawowym zakażeniem HIV nie jest szczególnie predysponowana do takich zakażeń w porównaniu do populacji ogólnej. Odmienna sytuacja dotyczy osób ze znacznym deficytem odporności, w tym odnoszącym się do AIDS. Ryzyko powikłań ZUM w tej grupie populacyjnej istotnie wzrasta, a powikłania te przybierają nierzadko postać zakażeń uogólnionych. Dane epidemiologiczne zakażeń układu moczowego u zakażonych HIV są szczególnie istotne w odpowiednim doborze chemioterapeutyków. Nierzadko, przy obecności klinicznych dowodów zakażenia, trudno jest bowiem jednoznacznie wskazać czynnik odpowiedzialny za nie, gdyż posiewy moczu - wskutek stosowanej chemioprofilaktyki, np. kotrimoksazolem w pneumocystodozie płucnej - są ujemne. Ważne jest zatem wdrożenie właściwego leczenia empirycznego. Jednocześnie należy uwzględnić przeprowadzenie odpowiednich procedur diagnostycznych zwiększających szansę identyfikacji czynnika etiologicznego. Przykładem może być pobieranie moczu na posiew po uprzednim zbadaniu gruczołu krokowego u mężczyzn. Gruczoł krokowy jest bowiem częstym źródłem infekcji u zakażonych HIV. W diagnostyce należy przede wszystkim uwzględnić specjalne barwienia i metody hodowli pozwalające na identyfikację czynników grzybiczych lub mykobakteriowych - zwłaszcza u chorych ze znacznym deficytem odporności [36].

W niniejszej pracy nie opisano zakażeń układu płciowego, jako etiologicznie i patogenetycznie odmiennego od tych związanych z rozwojem ZUM w grupie zakażonych HIV. Warto jednak nadmienić, iż spektrum patologii z tym związanych nie jest szczególnie odmienne od odpowiedniej grupy ryzyka zakażenia HIV w populacji ogólnej, zależne jest przede wszystkim od aktywności i preferencji seksualnej. Choroby przenoszone drogą płciową - podobnie do zakażeń układu moczowego - nie należą bowiem do zespołów definiujących AIDS.

Piśmiennictwo:

  1. Gyrtrup HJ, Kristainsen VB, Zachariae CO et al: Voiding problems in patients with HIV infection and AIDS. Scand J Urol Nephrol 1995, 29, 295-298.
  2. Adjiman S, Zerbib M, Flam T et al: Genitourinary tumors and HIV1 inefction. Eur Urol 1990, 18, 61-63.
  3. DePaepe ME, Waxman M: Testicular atrophy in AIDS: a study of 57 autopsy cases. Human Pathol 1989, 20, 210-214.
  4. Dobs AS, Dempsey MA, Landenson PW et al: Endocrine disorders in men infected with human immunodeficiency virus. Am J Med 1988, 84, 611-614.
  5. Stone HD, Appel RG: Human immunodeficiency virus- associated nephropathy: current concepts. Am J Med Sci 1994, 307, 212-217.
  6. Sameiro Faria M, Sampaio S, Faria V et al. Nephropathy associated with heroin abuse in Caucasian patients. Nephrol. Dial. Transplant. 18, 2308-2313.
  7. Kimmel PL, Barisoni L, Kopp JB : Pathogenesis and treatment of HIV-associated renal diseases: lessons from clinical and animal studies, molecular pathologic correlations, and genetic investigations. Ann Intern Med 2003, 139 (3), 214-26.
  8. Czekalski S : Zakażenie układu moczowego jako przyczyna powikłań u chorych leczonych chirurgicznie. Zakażenia 2005, 6, 23-27.
  9. Hoepelman AI, van Buren M, van den Broek J et al.: Bacteriuria in men infected with HIV-1 is related to their immune status , CD4+ cell count. AIDS 1992, 6, 179-84.
  10. Kahn Z, Singh VK : Neurogenic bladder in acquired immonodeficinecy syndrome. J Urol 1988, 139, 166A
  11. Pinho AMF, Maranconi DV, Moreira BM et al:?Bacteriuria in patients with CDC group IV manifestations: a prospective study. AIDS 1991, 5, 342.
  12. Welch I, Pilkington H, Bradbeer C: Urinary tract infections in men. Br Med J 1989, 299,184.
  13. Smith DK, Warren DL, Vlahov D et al: Design and baseline participant characteristics of the human immunodeficiency virus epidemiology research (HER) study: a prospective cohort study of human immunodeficiency virus infection in US women. Am J Epidemiol 1997, 146, 459-69.
  14. Barnes RC, Daifuku R, Roddy RE et al: Urinary tract infections in sexually active homosexual men. Lancet 1986, 1,171-3.
  15. Wolski Z : Niepowikłane i powikłane zakażenia układu moczowego-przyczyny, profilaktyka. Przew Lek 2001, 4, 10,69-73.
  16. Agace W, Connell H, Svanborg C : Host resistance to urinary tract infections , Urinary tract infections molecular pathogenesis and clinical management red. Mobley HLT, Warren JW, Washington 1996, ASM Press, pp. 221-243.
  17. Royce RA, Sena A, Cates W et al.:Sexual transmission of HIV. N Engl J Med 1997, 336, 1072-1078.
  18. Park J, Buono D, Smith D et al.: Urianry ytact infections in women with or at risk for human immunodeficiency virus infection. Am J Obstet Gynecol 2002, 187, 581-588.
  19. Kaplan MS, Wechsler M, Benson MC : Urologic manifestation of the acquired immunodeficiency syndrome. Urology 1987, 441-443.
  20. Vapneck JM : Urologic disease in HIV infection. The AIDS Reader 1991, 1, 64-72.
  21. Schonwald S, Begovac J, Skerk V :Urinary tract infections in hIV disease. Int J Antimicrob Agents 1999, 11, 309-11.
  22. Kaplan MS, Wechsler M, Benson MC : Urologic manifestation of AIDS. Urology 1987, 5, 441-3.
  23. Evans JK, McOwen A, Hillman RJ et al: Incidence of symptomatic urinary tract infections in HIV seropositive patients and the use of cotrimoxazole as propohylaxis against Pneumocytsis carinii pneumonia. Genitourin Med 1995, 71, 120-2.
  24. Sepokvitz KA, Raffalli J, Riley L et al: Tuberculosis in the AIDS era . Clin Microb Rev 1995, 8, 180-99.
  25. Duarte Ojeda JM, Garcia Luzon A, Carreo VM et al: Tuberculous prostatic abscess in a patient with AIDS. Actas Urol Esp 1995, 19, 655-61.
  26. Benson MC, Kaplan MS: A report of cytomegalovirus cystitis and a review of other genitourinary manifestation of the acquired immune deficiency syndrome. J Urol 1988, 140, 153-4.
  27. Leport C, Rousseau F, Perrone C et al.: Bacterial prostates in patients infected with the human immunodeficiency virus. J Urol 1989, 141, 334-6.
  28. Staiman VS, Lowe FC : Prostatic disease in HIV infected patients. AIDS reader 1995, 5,165-71.
  29. Lee LK, Dinneen MD, Ahmad S : The urologist and the patient infected with human immunodeficiency virus or with acquired immunodeficiency syndrome. BJU International 2001, 88, 500-510.
  30. Larsen RA, Bozzette S, McCutchan JA et al: Persistent Cryptococcus neoformans onfection of the prostate after successful treatment of meningitis. Ann Intern Med 1989, 111, 125-8.
  31. Mitchell TG, Perfect JR : Cryptococcosis in the era of AIDS- 100 years after the discovery of Cryptococcus neoformans. Clin Microbiol Rev 1995, 8, 515-48.
  32. Gugino L, Russo T, Wactawski-Wende J : Asymptomatic bacteriuria in human immunodefficiency wirus-infected women. Prim Care Update Ob Gynae 1998, 5, 146.
  33. Evans JK, McOwen A, Hillman RJ et al: Incidence of symptomatic urinary tract infections in HIV seropositive patients and the use of cotrimoxazole as propohylaxis against Pneumocytsis carinii pneumonia. Genitourin Med 1995, 71, 120-2.
  34. Van Dooyeweert DA, Schneider MM, Borleffs JC : The influence of PCP prophylaxis on bacteriuria incidence and resistance development to trimethoprim/sulfamethoxazole in HIV infected patients. Neth J Med 1996, 49, 225-7.
  35. Steele BW, Garson CC: Recognizing the urologic manifestations of HIV and AIDS. Contemp Urol 1997, 9, 39-53.