Usunięcie nerki wraz z całym moczowodem oraz rozetą z pęcherza moczowego (nefroureterektomia radykalna) jest postępowaniem leczniczym w przypadku nowotworu złośliwego górnych dróg moczowych, wywodzącego się z nabłonka przejściowego (TCC - transitional cell carcinoma). Nefroureterektomia wymaga wykonania dwóch cięć: lędźwiowego i podbrzusznego. Wykonanie dwóch cięć oraz konieczność otwarcia pęcherza moczowego w celu wycięcia rozety znacznie przedłuża czas operacji. Operacja tego rodzaju jest bardzo obciążająca, zwłaszcza dla chorych w podeszłym wieku. Pozostawienie ujścia moczowodu w przypadku TCC górnych dróg moczowych wiąże się z ryzykiem wznowy raka, wynoszącym około 20%. Rokowanie w przypadku wznowy jest złe, śmiertelność sięga 70%.

Celem pracy jest dokonanie oceny możliwości wykonania nefroureterektomii (NUE) zmodyfikowaną metodą, polegającą na głębokim, przezcewkowym wycięciu ujścia moczowodu wraz z marginesem ściany pęcherza, sięgającym do tkanki okołopęcherzowej, a następnie na usunięciu nerki wraz z całym moczowodem i fragmentem ściany pęcherza tylko z jednego cięcia lędźwiowego.
Materiał i metoda. Chory jest ułożony tak jak do elektroresekcji przezcewkowej. Za pomocą resektoskopu wycinamy głęboko ujście moczowodu, aż do całkowitej perforacji ściany pęcherza moczowego. Po opanowaniu krwawienia ze ściany pęcherza wprowadzamy cewnik Foleya przez cewkę. Następnie układamy chorego na boku i wykonujemy cięcie lędźwiowe przedłużone nieznacznie ku dołowi. Po uwolnieniu nerki następuje podwiązanie i przecięcie szypuły naczyniowej nerki. Z kolei uwalniamy moczowód na całej długości, aż do odcinka przypęcherzowego, i usuwamy nerkę wraz z całym moczowodem. W ranie operacynej pozostawiamy dwa dreny Penrose'a - jeden w okolicy szypuły nerki, drugi głęboko w okolicy przypęcherzowej. Dreny, zwłaszcza ten, który znajduje się w okolicy przypęcherzowej, utrzymujemy do 7 dni. Tak samo długo utrzymujemy cewnik w pęcherzu. Okres ten wystarcza do wygojenia rany pęcherza.

Przedstawioną metodą w okresie od września1998 roku do maja 2003 roku leczyliśmy 6 chorych. Mała liczba operowanych chorych wynika z faktu, iż do tego typu zabiegu wskazania występują rzadko. U wszystkich występowały choroby dodatkowe. Klasyczna NUE, wykonana z dwóch cięć, byłaby dla nich znacznym obciążeniem.

Wyniki

Zagojenie u wszystkich chorych nastąpiło w czasie do 12 dni. Jedynie u dwóch obserwowano w ciągu pierwszych 2-3 dni niewielki wyciek moczu przez dren wprowadzony do okolicy przypęcherzowej. Chorych uruchamiano w drugiej lub trzeciej dobie po operacji. U żadnego chorego nie stwierdzono zmian histopatologicznych w wyciętym ujściu moczowodu.

Wnioski

Uważamy, że przedstawione postępowanie pozwala na bezpieczne wycięcie ujścia moczowodu wraz z niewielkim marginesem i w znacznym stopniu przyczynia się do ograniczenia rozległości oraz czasu zabiegu. Ma to szczególne znaczenie u chorych operowanych z powodu TCC górnych dróg moczowych, obciążonych dodatkowymi chorobami. Przezcewkowe uwolnienie ujścia i śródściennego odcinka moczowody pozwala uniknąć cięcia w podbrzuszu, co nie jest bez znaczenia dla kosmetycznego efektu operacji.

Fotografia 1	I etap zabiegu: wycięcie ujścia moczowodu wraz z otaczającym fałdem

Fotografia 2	Stan po wycięciu ujścia moczowodu: całkowita perforacja ściany pęcherza moczowego

Literatura

• Zubac DP, Kihl B: One or two incisions for nephroureterectomy in transitional cell renal pelvis tumours. Scand J Urol Nephrol 1997; 31: 431-433.
• Palou J, Caparros J, Orsaola, Xavier B Vicente J: Transurethal resection of the Intramural ureter as the first step of nephroureterectomy. J Urol 1955; 154: 43-44.
• Angulo JC, Hontoria J, Sanches-Chapado M: One incision endoscopically assisted by transurathal ureteral striping.Urology 1998; 52: 203-207.
• Pawłowski W, Prajsner A, Myrta J: Ureteronefrektomia z przezcewkowym wycięciem rozety pęcherzowej. Urol. Pol:2004; 1: 40-43.
• Garcia Luzon A, Borrego J, Gimeno A, Guinda C, Zazo A, Laguna P: Endoscopic ureteral deinsertion in nephroureterectomy. J Endourol: 1999; 13: A157.