Przegląd Urologiczny 2006/3 (37) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2006/3 (37) > Opieka paliatywna w onkologii

Opieka paliatywna w onkologii

kierownik Zakładu Medycyny Paliatywnej Centrum Onkologii - Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie

Opieka paliatywna jest nową specjalnością medyczną, poszukującą swojego miejsca w systemie ochrony zdrowia. Jej założenia nie są jeszcze dobrze rozpoznawane przez lekarzy i pacjentów. W artykule przytoczono definicje opieki paliatywnej, podkreślono przeciwstawność założeń w stosunku do eutanazji, zwrócono uwagę na rolę komunikacji lekarz-pacjent w leczeniu. W części szczegółowej omówiono zasady leczenia bólu, wyniszczenia nowotworowego i zespołu znużenia - podstawowych objawów w zaawansowanych stadiach choroby nowotworowej.

Medycyna paliatywna w Polsce od 1999 roku jest odrębną specjalizacją lekarską, a opieka paliatywna - specjalizacją pielęgniarską. W kraju funkcjonuje co najmniej 400 ośrodków opieki paliatywnej określających się taką nazwą lub nazwą "hospicjum". Najbardziej popularną formą organizacyjną są zespoły opieki domowej oraz oddziały stacjonarne. Każdego roku w mediach organizowane są "akcje" prezentujące dorobek polskich hospicjów lub tylko zasady leczenia przeciwbólowego. Należałoby oczekiwać, że ta nowa forma opieki medycznej powinna być prawidłowo rozpoznawana przez lekarzy i chorych. Tymczasem ciągle hospicja postrzegane są jako rezygnacja z aktywnego leczenia i określane miejscem godnej śmierci.

Najbardziej niepożądanym przejawem takich ocen jest kierowanie do hospicjów chorych w stanie agonii. W Hospicjum Onkologicznym w Warszawie 20% chorych umiera w ciągu pierwszych 2 dni od chwili przyjęcia. Dotyczy to zarówno chorych przywożonych z domów, jak i z innych szpitali. Jest oczywiste, że osoby kierowane w takim stanie nie mogą odnieść korzyści z wszechstronnej opieki, jaka oferowana jest w hospicjum. Przewożenie do hospicjum chorych w stanie agonalnym nie wynika z trudności w dokonywaniu oceny stanu zdrowia i rokowania, ale przede wszystkim jest wyrazem bezradności rodziny i lekarzy.

Stosunek do nieuleczalnie chorych, stojących w obliczu śmierci, jak i do samego umierania uległ w drugiej połowie XX wieku niekorzystnym przeobrażeniom, które najprościej można określić jako wyparcie przez społeczeństwo i medycynę myśli o konieczności zakończenia życia. O śmierci się nie rozmawia, a medycyna, w najlepszym wypadku, traktuje ją jako porażkę leczenia lub jedno z "niepożądanych działań ubocznych".

Niekorzystnymi konsekwencjami takiego myślenia stało się pozbawienie chorych racjonalnej opieki. Jako typowe dla onkologii końca XX wieku było zdanie wypowiadane przez lekarzy: "Już nic nie można zrobić". Takie stwierdzenie słyszała rodzina chorego, u którego wyczerpano możliwości leczenia przeciwnowotworowego. Lekarz uważał, że na tym kończy się jego rola wobec chorego, rodzina rozumiała, że teraz może już liczyć tylko na siebie. Najmniej zorientowany był chory, przed którym ukrywano prawdę o rozpoznaniu, "by nie odbierać nadziei". Innym, typowym postępowaniem było umieszczanie umierających w szpitalu, chociaż ani szpitale (warunki organizacyjne), ani personel (brak szkolenia) nie byli przygotowani do opiekowania się takimi chorymi i leczenia ich.

Opisany sposób myślenia nadal funkcjonuje w medycynie i świadomości społecznej. Współczesna opieka paliatywna przeciwstawia się temu. Umieranie z powodu starzenia się, jak i z powodu postępującej, nieuleczalnej choroby musi być rozpoznawane jako proces nieodwracalny i naturalny w życiu jednostki. Proces ten, jakkolwiek naturalny, jest niezwykle trudny dla chorego i jego najbliższych. Lekarz ma obowiązek opiekowania się chorym do końca. Kwestią jest tylko wybór odpowiedniego sposobu leczenia. Medycyna jako nauka dostarcza racjonalnych podstaw do dokonywania odpowiednich wyborów i pozwala weryfikować efektywność leczenia.

Trudności z akceptacją przez lekarzy zasad przydatnych w leczeniu chorych umierających wynikają zarówno z braków w szkoleniu - a przez to nieznajomości opartych na dowodach naukowych metod leczenia, jak i z braku refleksji. Łagodzenie objawów bez możliwości wyleczenia z choroby uważane jest jako coś gorszego, ewentualnie mało znaczący dodatek, a w przypadku postępującej choroby nawet jako porażka leczenia.

Obserwowane współcześnie zjawiska dotyczące epidemiologii nowotworów, chorób układu krążenia i innych chorób przewlekłych, spowodowanych głównie starzeniem się społeczeństw oraz postępami w leczeniu wskazują, że rozdzielanie leczenia i opieki paliatywnej od leczenia przyczynowego jest swego rodzaju nonsensem. Zarówno względy medyczne, humanitarne, jak i ekonomiczne wskazują na konieczność traktowania każdego leczenia jako całości, a w przypadku chorób przewlekłych niezwykle ważne jest racjonalne dobieranie metod w zależności od aktualnych potrzeb chorego i zachowanie ciągłości leczenia. Europejskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej (European Society for Medical Oncology - ESMO) podkreśla, że onkolodzy, ponosząc główny ciężar leczenia chorych na nowotwory złośliwe, mają moralny i kliniczny obowiązek koordynowania leczenia we wszystkich jego fazach.

"Ponieważ większość chorych na nowotwory złośliwe jest leczona w wyspecjalizowanych szpitalach lub klinikach, staje się konieczne, by jednostki te były przygotowane do prowadzenia odpowiedniej opieki wspomagającej i paliatywnej jako części swojej działalności. Kluczowym zadaniem w tym zakresie jest monitorowanie chorych w celu identyfikacji tych, którzy mają specjalne potrzeby, oraz bezzwłoczne wdrażanie opieki wspomagającej i paliatywnej, traktowanych jako element rutynowego leczenia onkologicznego" [1].

Definicje opieki paliatywnej

Medycyna paliatywna może być traktowana jako nowa dziedzina, która właśnie upomina się o swoje miejsce. Leczenie paliatywne tradycyjnie było traktowane jako coś gorszego od leczenia przyczynowego. Wyodrębnienie się opieki paliatywnej jako nowej dyscypliny medycznej może łączyć się z niebezpieczeństwem traktowania jej jako bocznej, ślepej uliczki. Brak zrozumienia i przeciwstawianie leczenia paliatywnego leczeniu przyczynowemu może u chorych budzić lęk i poczucie braku nadziei, u rodzin poczucie winy za oddanie swoich najbliższych w "takie" miejsce, a u lekarzy brak zainteresowania losami swoich chorych, których po wyczerpaniu leczenia przyczynowego oddali w inne ręce.

W zrozumieniu zasad i możliwości opieki paliatywnej może być pomocna dokładna analiza definicji opisujących tę gałąź medycyny. Najszerzej opiekę paliatywną opisuje definicja podana przez światową Organizację Zdrowia (WHO) w 2002 roku [2]:
Opieka paliatywna jest działaniem, które poprawia jakość życia chorych stojących wobec problemów związanych z zagrażającą życiu chorobą oraz ich rodzin. Obejmuje zapobieganie i zwalczanie cierpień, wczesne stawianie rozpoznań, staranne badanie i leczenie bólu oraz rozwiązywanie innych problemów - fizycznych, psychosocjalnych i duchowych:

  • zapewnia uwolnienie od bólu i innych uciążliwych objawów
  • afirmuje życie, a śmierć szanuje jako proces naturalny
  • nie dąży do przyśpieszenia ani do odwleczenia śmierci
  • integruje psychologiczne i duchowe aspekty opieki
  • oferuje system pomocy pozwalający choremu żyć do końca tak aktywnie, jak to jest tylko możliwe
  • oferuje system pomocy pozwalający rodzinie chorego radzić sobie w czasie choroby i w okresie żałoby po jego śmierci
  • charakteryzuje się działaniem zespołowym w rozwiązywaniu problemów chorych oraz ich rodzin, także w okresie żałoby
  • poprawiając jakość życia, może pozytywnie wpływać na przebieg choroby
  • w połączeniu z innymi metodami, których celem jest przedłużenie życia (chemio/radioterapia), może być wprowadzona we wczesnych stadiach choroby i wówczas obejmuje również diagnostykę umożliwiającą lepszą interpretację i zwalczanie niepokojących powikłań.

W definicji podkreślono dynamiczny charakter opieki - "jest dążeniem", "działaniem" - oraz całościowe spojrzenie na problemy związane z chorobą. Definicja odwołuje się do wczesnego wkraczania, przewidywania dalszego przebiegu choroby po to, by zapobiegać i leczyć.

Omawiając definicję, należy zwrócić uwagę na opisany w niej stosunek do śmierci. śmierć postrzegana jako naturalna, przewidywalna konsekwencja życia i choroby nie powinna być przyśpieszana ani odwlekana tylko dlatego, że medycyna dysponuje takimi możliwościami. Stwierdzenie to przeciwstawia się z jednej strony eutanazji - jako metodzie rozwiązywania problemu cierpienia, z drugiej zaś strony - uporczywej terapii przedłużającej biologiczne życie wbrew nieuchronnej, możliwej do przewidzenia sekwencji wydarzeń.

Grupa robocza do spraw opieki paliatywnej (European Society of Medical Oncology Palliative Care Working Group - ESMO) podaje następujące rozróżnienie podstawowych definicji dotyczących leczenia wspomagającego i opieki paliatywnej w onkologii [1]:

  • Leczenie wspomagające (supportive care) - celem jest uzyskanie możliwie największego komfortu, możliwości funkcjonowania oraz wsparcia socjalnego dla chorych i ich rodzin na każdym etapie choroby i leczenia.
  • Opieka paliatywna (palliative care) odnosi się do etapu, gdy choroba jest nieuleczalna.
  • Opieka u schyłku życia (end-of-life-care) to opieka paliatywna w okresie zbliżania się do śmierci.

Pojęciem najszerszym, obejmującym pozostałe, jest leczenie wspomagające. Opieka paliatywna odnosi się do chorych, u których nie można spodziewać się wyleczenia.

Wyodrębnienie opieki u schyłku życia (end-of-life-care), w języku onkologów nazywanej także "opieką terminalną", wyniknęło m.in. z konstatacji, że okresu bezpośrednio poprzedzającego śmierć nie można traktować jedynie jako zwykłej kontynuacji poprzednich wydarzeń. W tej fazie ujawniają się specjalne, charakterystyczne problemy, wynikające ze zmienionej dynamiki objawów (nasilanie - ustępowanie), postępującej niewydolności wielonarządowej, wycofywania się chorego z aktywności socjalnych, zaburzeń świadomości, wygasania funkcji fizjologicznych i mechanizmów regulujących (łaknienie, pragnienie), specyficznych problemów cierpienia duchowego chorego i jego najbliższych.

Praktyka wykazała również, że chociaż jest to niezwykle trudny okres w życiu chorego, lekarze i pozostały personel medyczny nie są przygotowani fachowo do niesienia pomocy w tym zakresie. Proste przenoszenie stereotypowych zachowań i sposobów leczenia praktykowanych w innych sytuacjach bywa powodem dodatkowych cierpień chorego i jego rodziny.

Medycyna paliatywna a eutanazja

Medycyna paliatywna często określana jest jako przeciwieństwo eutanazji. W definicji podanej przez WHO umieszczono stwierdzenie bezpośrednio przeciwstawiające się eutanazji: "(opieka paliatywna) nie dąży do przyśpieszenia ani do odwleczenia śmierci". Wyraźnie sformułowane definicje są potrzebne, gdyż nie zawsze zasady leczenia paliatywnego są jednoznacznie rozumiane przez innych lekarzy. Brak zrozumienia wynika często z rozciągania znaczenia słowa "eutanazja" na działania, które eutanazją nie są. Odstąpienie od uporczywej, nieuzasadnionej terapii nazywane bywa "bierną eutanazją", stosowanie sedacji, a nawet regularne podawanie leków opioidowych w celu zwalczania bólu określane bywa jako eutanazja ukryta.

Europejskie Stowarzyszenie Opieki Paliatywnej (EAPC) podało następującą definicję eutanazji: "motywowane współczuciem, przemyślane, gwałtowne i bezbolesne przerwanie życia osoby dotkniętej nieuleczalną postępującą chorobą" oraz stanowczo i bezwarunkowo przeciwstawiło się tak rozumianej eutanazji jako niepotrzebnej i szkodliwej [3]. Komitet Etyczny EAPC nazywa eutanazję zabiciem na żądanie, także pomoc lekarska w samobójstwie jest działaniem w intencji pozbawienia życia. Eutanazja z definicji jest aktywna, a intencją jest pozbawienie - skrócenie życia. Nie istnieje bierna eutanazja, określenie "bierna eutanazja" zawiera w sobie sprzeczność [4]. Eutanazją nie są: zaniechanie uporczywej terapii, odstąpienie od uporczywej terapii, sedacja terminalna. Czynności te ani im podobne nie powinny być też nazywane "bierną eutanazją".

Komunikacja

Opieka nad chorymi na nieuleczalne, postępujące choroby w szczególnie dobitny sposób wskazuje na potrzebę dobrej komunikacji pomiędzy lekarzem a chorym i jego rodziną. Problemem jest nie tylko sposób przekazywania złych informacji o rozpoznaniu, rokowaniu, możliwościach leczenia przyczynowego, ale także uzyskanie pewności, że przekazywane informacje o chorobie, proponowanym sposobie leczenia/opieki są zrozumiałe dla chorego, odpowiadają jego priorytetom i uzyskują akceptację.

Można zgodzić się z opinią, że lekarze zbyt mało uwagi poświęcają porozumiewaniu się z pacjentami. Jest wiele powodów takiego stanu rzeczy. Brak czasu nie jest przekonującym wytłumaczeniem. Znacznie poważniejszym powodem jest to, że lekarze nie są szkoleni w umiejętności komunikowania się z chorymi, dlatego nie zdają sobie sprawy z konsekwencji braku porozumienia i nie potrafią tego robić. W badaniu przeprowadzonym wśród członków American Society of Oncology większość respondentów odpowiedziała, że nie odbyli żadnego szkolenia w zakresie zasad komunikowania się, a jako główne źródło wiedzy podali własne traumatyzujące doświadczenia.[5] W Polsce w ostatnich latach, między innymi za sprawą medycyny paliatywnej i psychoonkologii, zaobserwować można zainteresowanie onkologów problemami komunikacji.

Lekarze często uważają, że nie mają problemów z komunikacją. Częściowo wynika to z faktu, że w swoich kontaktach z chorymi skupiają się na wyjaśnianiu aspektów technicznych leczenia, bez opisywania możliwych rezultatów oraz bez próby rozpoznania oczekiwań pacjenta. W badaniu Buttowa i wsp. tylko 14% ze 148 chorych na nowotwór uważało, że ujawnienie rozpoznania było najważniejszym aspektem dyskusji podczas rozmowy o złym rok owaniu. Wskazywali na inne, ważniejsze ich zdaniem czynniki. 52% chorych wskazało rokowania, a 18% omówienie sposobów leczenia jako najważniejsze tematy. Większość chorych (63%) chciała dowiedzieć się, jak choroba będzie oddziaływać na ich życie. Tylko 35% miało okazję odbyć rozmowę na ten temat [6].

Jako konsekwencje złej komunikacji wymienić można poważne ograniczenia w możliwościach leczenia bólu i innych objawów fizycznych, problemów psychicznych, takich jak lęk, depresja, przystosowanie się do życia z chorobą. W dodatku, jak wskazuje praktyka, zła komunikacja jest zasadniczym powodem oskarżeń kierowanych pod adresem lekarzy. Stanowi równie ż obciążenie dla lekarza, zwiększając ryzyko wypalenia zawodowego [5].

Zła komunikacja utrudnia lub uniemożliwia podejmowanie decyzji przez chorego. Decyzje podejmowane na podstawie niepełnych lub błędnych informacji są nierealne. Chorzy, którzy przeceniają swoje szanse przeżycia, częściej decydują się na leczenie sztucznie podtrzymujące życie, takie jak zastosowanie respiratora czy resuscytacja.

Porozumienie z lekarzem i możliwie pełna informacja są równie ważne w terminalnych fazach choroby. R.C. Bone - lekarz umierający z powodu nowotworu - opisał to tak: "Co mogę powiedzieć ludziom, którzy tak jak ja sam umierają? My także powinniśmy planować, myśleć o przyszłości, by wypełnić pozostały nam czas najlepiej, jak to możliwe... Musisz wiedzieć jak najwięcej o swojej chorobie. Co to jest? W jaki sposób mnie dotknie? Bardzo ważne jest, by wiedzieć, w jaki sposób choroba doprowadzi do śmierci. Przede wszystkim pytaj lekarza... Nieświadomość nie zapewnia szczęścia, odwrotnie - im więcej wiesz ty i twoja rodzina, tym lepiej jesteście przygotowani, by radzić sobie z następującymi wydarzeniami". [7]

Leczenie objawowe

Zwalczanie dokuczliwych objawów choroby stanowi niezbędny warunek poprawy jakości życia. Leczenie objawowe powinno być stosowane na każdym etapie choroby, jednocześnie z leczeniem przyczynowym lub niezależnie od niego.

Leczenie objawowe jest kluczowym zagadnieniem medycyny paliatywnej. W okresie znacznego zaawansowania choroby nowotworowej ilość objawów znacząco wzrasta. Różnego rodzaju bóle odczuwa około 80% chorych. Jeszcze częściej główną dolegliwością staje się uczucie ciągłego znużenia (astenia), odczuwa je około 90% chorych, niezależnie od lokalizacji nowotworu. Nudności dotyczą 90%, utrata łaknienia 85%, zaparcia 65% chorych. Często stwierdzana jest depresja (około 25% chorych) [8].

W ostatnich latach dokonuje się prawdziwy przełom w zrozumieniu patomechanizmu poszczególnych objawów, a w ślad za tym pojawiają się możliwości skutecznego leczenia. Motorem postępu jest przede wszystkim wzrost zainteresowania problemem i racjonalne spojrzenie na możliwości terapeutyczne. Nie mniej ważne jest odrzucenie poglądów i zachowań zaczerpniętych z innych sytuacji klinicznych, utrwalonych tradycją, lecz pozbawionych rzeczywistych podstaw. Najlepszym przykładem jest przezwyciężenie przez lekarzy "opioidofobii" - lęku przed stosowaniem leków opioidowych, który przez kilkadziesiąt lat uniemożliwiał skuteczne leczenie chorych cierpiących z powodu bólów nowotworowych.

Leczenie bólów nowotworowych

Bóle nowotworowe można skutecznie leczyć. Jest to jedno z najlepiej opracowanych zagadnień leczenia objawowego. Ocenia się, że skuteczność leczenia przeciwbólowego sięga nawet 80-90%.

Historia wprowadzenia współczesnych standardów terapeutycznych jest przede wszystkim historią obalania kolejnych mitów, jakimi obrosły leki przeciwbólowe, a dopiero w drugiej kolejności postępów farmakologii. Znaczącą rolę w promocji leczenia bólów nowotworowych odegrały inicjatywy światowej Organizacji Zdrowia (WHO). Instrukcja wydana w 1986 roku zawierała krytyczną analizę istniejących na świecie zaniedbań w leczeniu bólów nowotworowych i apel do rządów państw o podjęcie konkretnych kroków dla poprawienia sytuacji. W instrukcji podano również schemat leczenia bólów nowotworowych, który wkrótce stał się światowym standardem i coraz częściej przenoszony jest na grunt leczenia bólów przewlekłych innego pochodzenia [9].

Podstawą rozpoczęcia leczenia jest ustalenie rozpoznania. W przypadku bólu konieczne jest określenie czynnika bezpośrednio odpowiedzialnego za jego powstanie. Może to być sam nowotwór, przerzuty lub przebyte leczenie przeciwnowotworowe. Jako przyczynę należy brać też pod uwagę choroby współistniejące, związane (zaparcia, odleżyny, zapalenia jamy ustnej) lub nie związane z nowotworem (bóle głowy, bóle stawów, krzyża itp., wywołane np. zmianami zwyrodnieniowymi kości). Rozpoznanie etiologiczne wskazuje kierunki leczenia przyczynowego.

Innym istotnym elementem rozpoznania bólowego jest odróżnienie bólów receptorowych (nocyceptywnych) od bólów neuropatycznych (pozareceptorowych). Bóle nocyceptywne powstają w wyniku drażnienia receptorów bólowych (nocyceptorów). Bóle neuropatyczne powstają w wyniku uszkodzenia neuronów.

Bóle neuropatyczne opisywane są jako pieczenie, palenie, mogą mieć napadowy charakter, często towarzyszą im inne objawy czuciowe, wskazujące na uszkodzenie neuronów - niedoczulica, przeczulica, alodynia, zaburzenia wegetatywne. Bóle neuropatyczne zazwyczaj gorzej odpowiadają na leczenie analgetykami niż bóle receptorowe. W leczeniu bólów neuropatycznych, oprócz leków opioidowych konieczne jest stosowanie leków o innych mechanizmach działania, np. leków przeciwdepresyjnych lub przeciwdrgawkowych.

Leczenie przeciwbólowe zawsze uwzględnia dwa, uzupełniające się elementy [10]:
1. Stosowanie leków przeciwbólowych (leczenie ukierunkowane na objaw) - tzw. drabina analgetyczna WHO. Rodzaj i dawki leków dobierane są w zależności od nasilenia bólu według zasady "słaby ból - słaby lek, silny ból - silny lek".

Można wyróżnić 3 grupy leków, z których każda stanowi kolejny stopień "drabiny" i wyższy potencjał działania przeciwbólowego. Pierwszy stopień stanowią nieopioidowe leki przeciwbólowe z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych i paracetamol. Stosowanie leków z tej grupy ograniczone jest znacznym ryzykiem toksyczności (przede wszystkim w stosunku do przewodu pokarmowego i nerek), licznymi interakcjami z innymi lekami oraz zjawiskiem "efektu pułapowego". Leki są szczególnie niebezpieczne u osób wyniszczonych, w podeszłym wieku, ze współistniejącą niewydolnością krążenia.

Drugi stopień stanowią tzw. słabe leki opioidowe (kodeina, tramadol, dihydrokodeina). Leki te, zazwyczaj w połączeniu z lekiem pierwszego stopnia, stosowane są w leczeniu bólów o umiarkowanym nasileniu. Niepożądane działania uboczne są takie same jak podczas stosowania silnych opioidów - zaparcia, senność, zaburzenia koncentracji lub splątanie na początku stosowania czy w razie przedawkowania, poty, drgawki. W tej grupie leków również występuje zjawisko efektu pułapowego. Oznacza to, że nie należy przekraczać zalecanych dawek maksymalnych (w przypadku tramadolu - 400 mg/dobę). Dalsze zwiększenie dawki nie zwiększy działania przeciwbólowego, a może nasilać objawy uboczne. W przypadku nieskuteczności dawek maksymalnych należy bezzwłocznie zastosować lek z grupy silnych opioidów.

Trzeci stopień to tzw. silne opioidy (w Polsce - morfina, fentanyl w postaci plastrów i metadon). Leki te stanowią podstawę leczenia umiarkowanych i silnych bólów nowotworowych, mogą być stosowane w leczeniu innych rodzajów bólów przewlekłych (morfina i fentanyl w plastrach są w Polsce refundowane dla chorych z bólami nowotworowymi oraz w wybranych zespołach bólu przewlekłego - neuralgia popółpaścowa, kauzalgia i odruchowa dystrofia współczulna).

Wybrany lek powinien być podawany regularnie w myśl zasady "stały ból - stałe stężenie leku". Najwygodniej jest posługiwać się preparatami o przedłużonym działaniu. Tabletki morfiny o przedłużonym działaniu podaje się co 12 godzin. Plastry zawierające fentanyl działają 72 godziny (3 doby). W razie wystąpienia dodatkowych, napadowych bólów, tzw. bólów przebijających, podaje się dodatkowe dawki leków krótko działających, np. tabletki morfiny o bezpośrednim uwalnianiu (początek działania po ok. 20 minutach, czas działania 4 godziny).

2. Stosowanie leków i metod uzupełniających (leczenie ukierunkowane na mechanizm powstawania bólu) - "leczenie uzupełniające"
Wybór leku/ów lub metody zależy przede wszystkim od ustalonego rozpoznania mechanizmu powstawania bólu. W leczeniu bólów neuropatycznych podaje się leki przeciwdepresyjne, przeciwpadaczkowe, steroidy kory nadnerczy. W wybranych przypadkach zastosowanie znajdują blokady nerwów. W rachubę wchodzą też paliatywne naświetlania, np. w przypadku przerzutów nowotworowych do kości.

Leki przeciwpadaczkowe stosowane są w leczeniu bólów neuropatycznych, szczególnie tych opisywanych jako "przeszywające", "strzelające", "napadowe", "szarpiące". Najwięcej doświadczeń dotyczy stosowania Karbamazepiny (dawki: 100-1800 mg/dz.) oraz Gabapentyny (dawki: 7,5-40 mg/kg/dz.).[11]

Leki przeciwdepresyjne są skuteczne w leczeniu bólów neuropatycznych, takich jak neuropatia cukrzycowa, neuralgia nerwu trójdzielnego, przewlekłe bóle krzyża, neuralgia popółpaścowa, a także bóle nowotworowe. Najlepsze efekty uzyskuje się podawaniem leków trójpierścieniowych - Amitryptylina, Imipramina, Dezipramina, Doksepina (dawki: 25-00 mg/dz.).[12]

Kortykosteroidy, najczęściej deksamethason podawany jest w 2 dawkach - kilkunastu miligramów/dzień w leczeniu bólów kostnych, bólów spowodowanych uciskiem na nerwy, powiększeniem wątroby itp. Wykorzystywany jest efekt przeciwbólowy, przeciwobrzękowy i przeciwzapalny leków. Wykorzystywane jest także działanie euforyzujące.

Spośród blokad w leczeniu bólów nowotworowych zastosowanie znajdują neurolizy splotu trzewnego w bólach spowodowanych rakiem trzustki, neuroliza splotu podbrzusznego górnego i zwoju nieparzystego w bólach trzewnych zlokalizowanych w miednicy, niezależnie od rodzaju nowotworu wywołującego ból.

Znużenie/astenia i zespół wyniszczenia nowotworowego

Kolejnym wyzwaniem dla onkologii i medycyny paliatywnej jest obecnie zespół zaburzeń metabolicznych prowadzących do wyniszczenia nowotworowego oraz złożony i wielowymiarowy zespół objawów fizycznych, emocjonalnych i poznawczych, nazywany zespołem znużenia. Obydwa te zespoły, zaliczane do objawów paranowotworowych, mają ogromne, lecz niedoceniane przez lekarzy znaczenie kliniczne, istotnie ograniczając jakość życia chorych.

Trudno jest wytłumaczyć, dlaczego wyniszczenie nowotworowe należy do typowych objawów niektórych nowotworów złośliwych, podczas gdy w innych występuje znacznie rzadziej. Waller i Caroline klasyfikują nowotwory z uwagi na częstotliwość występowania objawów wyniszczenia na trzy grupy [13]:

  • mała częstotliwość: rak piersi, mięsaki i chłoniaki nieziarnicze;
  • umiarkowana częstotliwość: rak okrężnicy, rak stercza, rak płuca;
  • duża częstotliwość występowania wyniszczenia: rak trzustki, rak żołądka, rak przełyku.

Zespół wyniszczenia może być pierwszym objawem nowotworu. W miarę postępu choroby nowotworowej objawy wyniszczenia ulegają nasileniu, rozpoznawane są u więcej niż 80% chorych w okresie poprzedzającym śmierć. Wyniszczenie nowotworowe jest bezpośrednią przyczyną zgonu u więcej niż 20% chorych z nowotworem.

Przyczyną wyniszczenia nowotworowego (podobnie jak w innych przewlekłych, wyniszczających chorobach) jest endogenny proces powstały jako reakcja na chorobę i uszkodzenie tkanek, a nie głodzenie. [14]. Objawy mogą być nasilane przez czynniki dodatkowe, ograniczające pobieranie pokarmów. W konsekwencji powstaje zespół charakterystycznych objawów klinicznych: utrata masy mięśniowej, utrata łaknienia, uczucie szybkiego nasycenia się, osłabienie i szybkie męczenie, zaburzenia metaboliczne i hormonalne, problemy psychospołeczne.

Dla celów dydaktycznych odróżnia się niekiedy kacheksję pierwotną (właściwą) - zespół zaburzeń metabolicznych w odpowiedzi na chorobę - od kacheksji wtórnej (niedożywienia), spowodowanej czynnikami ograniczającymi przyjmowanie pokarmów bądź zwiększającymi utratę substancji energetycznych lub białek.

Podział taki pozwala łatwiej zrozumieć wielowymiarowy charakter zespołu kacheksja - anoreksja i nabrać dystansu do poszczególnych metod leczenia. Metody te uwzględniają:

  • działania przeciwko przyczynie (leczenie przeciwnowotworowe);
  • leczenie czynników nasilających (kacheksja wtórna - znoszenie bólu, depresji itp.);
  • leczenie farmakologiczne (steroidy, progestageny, prokinetyki);
  • wsparcie żywieniowe odpowiednio do potrzeb i możliwości chorego;
  • szeroko pojęte poradnictwo - koncentracja zarówno na fizycznych, jak i psychofizycznych aspektach choroby, a jednocześnie uwzględnienie problemów rodzinnych.[15]

Leczenie farmakologiczne

Obecnie nie dysponujemy lekami mogącymi odwrócić proces wyniszczenia. Pomimo licznych prób ukierunkowanych na poznane mechanizmy zaburzeń metabolicznych udaje się jedynie uzyskać poprawę łaknienia i subiektywne odczucie poprawy sił.

Octan megestrolu (Megace) stosowany w dawkach 480-800 mg na dobę poprawia apetyt, pobór kalorii, przyczynia się do przyrostu tkanki tłuszczowej.[16] Obserwuje się przy tym poprawę samopoczucia i zmniejszenie uczucia znużenia. Octan megestrolu stosowany w leczeniu wyniszczenia nie wpływa na czas przeżycia chorych na nowotwory. Lepsze efekty można uzyskiwać kojarząc octan megestrolu z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi.

Kortykosteroidy poprawiają apetyt i energię u ponad jednej trzeciej chorych. Jednak ich działanie zanika po 3-4 tygodniach. Mogą wywołać działania uboczne (np. kandydiozę jamy ustnej, obrzęki kostek, lęk i bezsenność). Najczęściej stosowany jest deksamethason (2-4 mg doustnie, raz dziennie). Leczenie należy przerwać, jeżeli po 7 dniach nie uzyskuje się określonych korzyści.

Spośród leków poprawiających motorykę przewodu pokarmowego (leki prokinetyczne) najczęściej stosowany jest metoclopramid w dawce 10-20 mg na pół godziny przed posiłkiem. Znajduje zastosowanie w przypadkach, gdy utrata łaknienia spowodowana jest szybkim pojawianiem się uczucia nasycenia po spożyciu niewielkich ilości pokarmów. Innym wskazaniem są nudności i wymioty oraz zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego spowodowane stosowaniem leków opiodowych lub trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych.

W leczeniu zespołu kacheksja/anoreksja stosowane są coraz to nowe próby oddziaływania farmakologicznego. Impulsem do kolejnych działań są osiągnięcia w poznawaniu patomechanizmu tego zespołu. Próby kliniczne ze stosowaniem siarczanu hydralazyny (hamowanie glukonegenezy i inaktywacja TNF), cyprohektadyny (efekt antyhistaminowy i antyserotoninowy), pentoksyfiliny (hamowanie wydzielania TNF) lub melatoniny nie potwierdziły ich działania leczniczego.

Leczenie żywieniowe

W leczeniu wyniszczenia nowotworowego istotne jest podtrzymanie możliwości przyjmowania pokarmów. Jedzenie, w okresie zaawansowanej choroby, spełnia nie tylko biologiczną funkcję dostarczania energii i składników odżywczych, ale jest niezwykle istotnym elementem podtrzymania aktywności społecznych, wyrazem więzi rodzinnych, ma też symboliczne znaczenie jako wskaźnik zawansowania choroby lub zdrowienia.

Konieczne jest leczenie wszystkich objawów utrudniających jedzenie. Najczęściej są to bóle podczas jedzenia i połykania, zmiany zapalne błon śluzowych jamy ustnej, suchość w ustach, nudności, wymioty, zaparcia, biegunki, przetoki itp. Większość wymienionych objawów można skutecznie eliminować.

Kolejnym niezbędnym elementem leczenia jest podtrzymanie u chorych chęci do jedzenia. Podawanie progestagenów lub glikokortykoidów może istotnie wpłynąć na poprawę apetytu. Nie mniej ważne są porady dietetyczne, które powinien otrzymać chory i jego opiekunowie.

Przede wszystkim chodzi o zaniechanie zmuszania chorego do jedzenia ponad miarę jego zapotrzebowań, stosowania "cudownych", nieznośnych dla chorego diet, obwinianie chorego za niestosowanie się do płynących "z serca porad".

Zazwyczaj pomocne są zalecenia co do rodzaju diety i sposobu podawania posiłków:

  • dozwolone są potrawy, które obecnie smakują choremu i ma na nie ochotę;
  • temperatura i konsystencja pokarmów powinny być dostosowane do możliwości chorego, a porcje na tyle niewielkie, by mogły być zjedzone w całości;
  • przemysłowo produkowane odżywki muszą być stosowane z ostrożnością; należy odstąpić od ich podawania, jeśli z uwagi na swą monotonię upośledzają łaknienie lub chory nie akceptuje ich podawania.

Kontrowersyjne pozostaje stosowanie sztucznych sposobów żywienia. Intensywne żywienie z wykorzystaniem sztucznych dróg podawania substancji odżywczych (dojelitowe - przez sondy, przetoki lub pozajelitowe - dożylnie do dużych naczyń) może mieć znaczenie w wyrównywaniu niedoborów energetyczno- białkowych u chorych niedożywionych, w okresie przygotowania do leczenia operacyjnego, podania chemioterapii lub radioterapii bądź krótkotrwale po zakończeniu takiego leczenia.

W leczeniu wyniszczenia nowotworowego w medycynie paliatywnej sztuczne sposoby żywienia stosowane jest niezwykle rzadko. W terminalnej fazie choroby nie powinny być stosowane w ogóle. Nie powoduje ono przyrostu masy ciała ani nie przedłuża życia. Trzeba zwrócić uwagę, że oprócz argumentów medycznych, przy podejmowaniu decyzji o wdrożeniu żywienia z wykorzystaniem sztucznych dróg podawania pokarmów brane są pod uwagę elementy natury etycznej. W społeczeństwie istnieje utrwalone przekonanie o konieczności żywienia w każdej sytuacji, a szczególnie w sytuacji choroby. Niekiedy lekarzowi trudno oprzeć się presji chorego lub jego najbliższych i zleca leczenie żywieniowe nawet wtedy, gdy nie może ono przynieść żadnych korzyści. Wymaga to wyjaśnienia krewnym i opiekunom, którzy będą potrzebowali pomocy w przezwyciężeniu ich naturalnego, lecz niewłaściwego odczucia, iż "karmienie to opiekowanie się".

W Polsce nie opracowano zasad leczenia żywieniowego u chorych z zaawansowaną chorobą nowotworową. W standardach Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego umieszczono jako uzgodnione stanowisko następujące stwierdzenia [17]:

  1. Każdy pacjent ma prawo do odpowiedniego leczenia swojej choroby. Dotyczy to także leczenia żywieniowego i nawadniania w okresie terminalnym.
  2. Celem żywienia w okresie terminalnym jest przedłużenie życia i poprawa jego jakości; celem żywienia nie jest wyleczenie choroby podstawowej.
  3. Leczenie żywieniowe w okresie terminalnym należy dostosować do potrzeb pacjenta i jego tolerancji.
  4. Leczenie żywieniowe można przerwać w przypadku, gdy staje się ono zbyt męczące dla pacjenta lub na życzenie pacjenta.
  5. Przerwanie leczenia żywieniowego i nawadniania pogarsza jakość życia i powoduje jego skrócenie.

O ile można zgodzić się z pierwszymi czterema punktami, o tyle stwierdzenia zawarte w punkcie piątym nie mogą być uznane za prawdziwe. Przerwanie leczenia żywieniowego i nawadniania nie musi spowodować pogorszenia jakości życia i jego skrócenia. Przeciwnie, leczenie żywieniowe może istotnie pogarszać jakość życia poprzez uciążliwości związane z aspektami technicznymi leczenia (sonda, wkłucia do żył, stosowanie pomp), powikłaniami związanymi z leczeniem (zakażenia, zachłyśnięcia, biegunki, zaburzenia elektrolitowe, przewodnienie itp.), pozostając bez wpływu na przebieg choroby. Wydaje się, że w leczeniu wyniszczenia nowotworowego przeceniana jest rola żywienia. Znalezienie właściwych proporcji jest zadaniem lekarza. Aby to osiągnąć, oprócz znajomości patogenezy zespołu, odniesienia się do sytuacji konkretnego chorego, konieczna jest umiejętność komunikowania się z chorym i rodziną.

Znacznie mniej poznanym zespołem objawów niż ból czy wyniszczenie nowotworowe jest zespół nazywany astenią, zespołem znużenia, utraty sił, utraty energii, wyczerpania, osłabieniem, nietolerancją wysiłku [8]. W badaniu Vogelzanga i wsp. 61% chorych stwierdziło, że znużenie zakłóca ich życie bardziej niż ból.[18]

Zespół znużenie/astenia dopiero od niedawna stał się przedmiotem zainteresowania lekarzy. Obecnie medycyna nie dysponuje żadnym specyficznym sposobem zwalczania tego objawu. Leczenie jest zawsze wielokierunkowe i polega na korygowaniu prawdopodobnych czynników etiologicznych[19]:

  • ból i depresja (opioidy, przeciwdepresanty);
  • leczenie wyniszczenia (progestageny, ewentualnie steroidy);
  • leczenie niedokrwistości (powstrzymanie utraty krwi, suplementacja krwi, erytropśtyna, leczenie wyniszczenia),
  • leczenie bezsenności ("higiena snu", leki nasenne);
  • korekcja zaburzeń elektrolitowych (nawodnienie, elektrolity);
  • zakażenie (rozpoznanie, leczenie);
  • weryfikacja leczenia farmakologicznego (zmniejszenie dawek, rewizja leczenia, unikanie polipragmazji).

Niekiedy w leczeniu zespołu znużenie/astenia podejmowane są próby farmakoterapii z użyciem psychostymulantów, leków przeciwdepresyjnych, glikokortykoidów. Najważniejsze jest jednak, by lekarze nauczyli się rozpoznawać ten zespół i nie bagatelizowali jego objawów.

Literatura

  • Cherny NI., Catane R.: Kosmidas and Members of ESMO Palliative Working Group. ESMO policy on supportive and palliative care.
  • World Health Organization 2002.
  • Roy DJ, Rapin CH: Regarding Euthanasia. European Journal of Palliative Care 1994; 1: 17.
  • The euthanasia debate and a new position paper from a Task Force of EAPC: a helpful reappraisal or retreat into obfuscation? Editorial. Palliative Medicine 2003; 17: 92-93.
  • Back A., Baile W.: Communication skills; myths, realities, and new developments. J. Support. Oncol 2003; 1: 169-171.
  • Buttow PN, Kazemi JN, Beeney LJ. i wsp.: When the diagnosis is cancer: patient communication experiences and preferences. Cancer 1996; 77: 2630?2637.
  • Bone RC: A Dying Person?s Guide to Dying. The American College of Physicians Home Care Guide for Advanced Cancer: when quality of life is the primary goal of care.
  • Bruera E: The Growth of Palliative Care Worldwide Presents Ongoing Challanges. Innovations in End-of-Life Care 1999; 1 (5).
  • World Health Organization. Cancer pain relief. Geneva 1986.
  • Jarosz J., Hilgier M., Kaczmarek Z., Walden de Gałuszko K.: Leczenie bólów nowowtworowych. Red. Jarosz J. w: Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złooeliwych u dorosłych. Red. Krzakowski. Polska Unia Onkologii 2003.
  • McQuay H, Carrol D, Jadad i wsp.: Anticonvulsant drugs for management of pain: a systemic reviev. BMJ 1995; 311: 1047-1052.
  • McQuay HJ, Tramer M, Nye BA i wsp.: A systematic reviev of antidepresants in nuropathic pain. Pain 1996; 68: 217-227.
  • Waller A, Caroline NL: Nutrition and hydration. w: Handbook of palliative care in cancer. Butterworth-Heinemann. Woburn 2000: 61-76.
  • Kotler DP:. Cachexia. Annals of Internal Medicine 2000; 8: 622-34.
  • MacDonald N: Ethical considerations in feeding or hydrating advanced cancer patients. W: Gastrointestinal symptyms in advanced cancer patients. Red. Ripamonti C, Bruera E. Oxford University Press 2002.
  • M Maltoni, O Nanni, E Scarpi, D Rossi, P Serra and D Amadori:.High-dose progestins for the treatment of cancer anorexia-cachexia syndrome: a systematic review of randomised clinical trials. Annals of Oncology 2001; 3: 289-300.
  • Leczenie żywieniowe w stanach terminalnych (konsesnus Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego). W: Standardy Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego. Warszawa 2005.
  • Vogelzang NJ i wsp.: Patient, caregiver, and oncologist perceptions of cancer-related fatigue: results
  • of a triparte assessment survey. Semin Hematol 1997; 34 (suppl 2): 4-12.
  • Portenoy RK, Itri LM: Cancer-related fatigue: guidelines for evaluation and management. Oncologist 1999; 4: 1-10.