Nietrzymanie moczu (NTM) jest objawem polegającym na bezwiednym wypływaniu moczu z pęcherza moczowego przez cewkę. Objaw ten może dotyczyć kobiet, mężczyzn i dzieci. Jest on następstwem upośledzenia czynności aparatu zwieraczowego cewki lub nadmiernej, nieuświadomionej przez chorego i występującej okresowo czynności skurczowej mięśnia wypieracza pęcherza, powodującej wzrost ciśnienia panującego w pęcherzu do wartości przewyższających ciśnienie zamknięcia generowane przez zwieracze cewki. Powszechnie przyjęta definicja nietrzymania moczu (urinary incontinence), opracowana przez International Continence Society (ICS), stowarzyszenie naukowe, którego jednym z głównych kierunków działania jest określanie standardów dotyczących rozpoznawania, klasyfikowania i leczenia NTM, brzmi następująco: "Nietrzymanie moczu (urinary incontinence) jest to mimowolne, obiektywnie stwierdzone wyciekanie moczu". Najogólniej zatem mówiąc, NTM jest następstwem braku czynnościowego działania aparatu zwieraczowego cewki, powodującego opór cewkowy, przeciw wzrostowi ciśnienia wewnątrzpęcherzowego, będącego sumą ciśnienia wypieracza (Pdet - ciśnienie generowane przez mięsień wypieracz pęcherza) i ciśnienia śródbrzusznego (Pabd - ciśnienie panujące w jamie brzusznej, generowane przez napięcie mięśni brzucha, przepony i mięśnie przepony moczowo-płciowej, stanowiącej dno miednicy). Istotnym czynnikiem fizjologicznym wzmagającym opór cewkowy u kobiet jest oddziaływanie wzrostu ciśnienia śródbrzusznego, związanego np. ze skurczem mięśni brzucha i przepony w czasie kaszlu, na krótki, wewnątrzbrzuszny odcinek cewki moczowej (odcinek między ujściem wewnętrznym cewki a górnym brzegiem rozworu cewkowego dna miednicy). W wyniku osłabienia działania tego mechanizmu, który zanika w przypadku obniżenia przedniej ściany pochwy, powodującego obniżenie dna pęcherza (cystocele) i cewki oraz niekorzystną zmianę kąta cewkowego i kąta pęcherzowo-cewkowego, dochodzi do zmniejszenia oporu cewkowego i następowego wysiłkowego nietrzymania moczu.

Charakterystyczną postacią NTM jest bezwiedne wypływanie moczu przez cewkę wskutek przepełnienia pęcherza moczowego w następstwie przeszkody podpęcherzowej. Postać tę określa się mianem NTM z przepełnienia. Występuje ona głównie u mężczyzn dotkniętych łagodnym rozrostem lub rakiem stercza, a także niekiedy u chorych, u których istnieje zwężenie cewki. NTM z przepełnienia zdarza się także u niemowląt płci męskiej, u których upośledzenie przepływu cewkowego jest następstwem zastawki lub - rzadziej - wrodzonego zwężenia cewki. U płci żeńskiej ta postać NTM występuje wyjątkowo rzadko - jej przyczyną może być np. guz cewki.

Szczególną postacią NTM u dzieci jest moczenie nocne, polegające na bezwiednym oddaniu moczu w czasie snu. Przyczyny moczenia tego rodzaju są wybitnie odmienne od przyczyn NTM u dorosłych kobiet i mężczyzn. Moczenie nocne nigdy nie wymaga leczenia operacyjnego i dlatego nie będzie przedmiotem niniejszego opracowania. Moczenie u dzieci może być też spowodowane brakiem lub niedoborem hormonu antydiuretycznego (ADH). W diagnostyce i leczeniu tego schorzenia, określanego mianem moczówki prostej (diabetes insipidus), stosuje się desmopresynę, która jest syntetycznym analogiem wazopresyny.

Innym, wysoce specyficznym rodzajem NTM, dotyczącym znikomej liczby niemowląt i dzieci płci żeńskiej jest moczenie moczowodowe mimowolne, związane z pozazwieraczową ektopią ujścia moczowodowego (ujście znajduje się dystalnie od zwieracza zewnętrznego cewki w obrębie cewki, w przedsionku pochwy, w pochwie lub wyjątkowo w kanale szyjki macicy bądź w jamie macicy). Ektopia pozazwieraczowa ujścia moczowodowego niemal z reguły towarzyszy wadzie podwójnego moczowodu i wówczas dotyczy wyłącznie ramienia moczowodowego drenującego górny segment podwójnej nerki. Zasadniczą metodą leczenia tej wady jest wycięcie górnego segmentu nerki wraz z częścią drenującego go moczowodu dostępną w ranie operacyjnej.

Inną, swoistą dla kobiet postacią NTM jest bezwiedne wypływanie moczu do pochwy w następstwie przetoki pęcherzowo-pochwowej, cewkowo-(pęcherzowo)-pochwowej, moczowodowo-pochwowej lub pęcherzowo-macicznej, bądź moczowodowo-macicznej. Leczenie przetoktego rodzaju jest wyłącznie chirurgiczne. Jego omówienie wykracza poza zakres tego opracowania.

Część przyczyn NTM u chorych obu płci w różnym wieku stanowią zaburzenia neurogenne czynności skurczowej mięśnia wypieracza i zwieracza cewki. Do NTM w przypadku takich zaburzeń dochodzi wskutek braku równowagi między zwiększonym napięciem włókien mięśnia wypieracza i mięśni stanowiących zwieracze cewki lub wskutek osłabienia napięcia mięśni aparatu zwieraczowego cewki, któremu towarzyszy prawidłowa bądź zmieniona aktywność skurczowa mięśnia wypieracza. Przyczynami NTM o charakterze neurogennym są:

• uszkodzenie mózgu powyżej mostu (np. udar, choroba Parkinsona, choroba Alzheimera);
• uszkodzenia rdzenia kręgowego między mostem i odcinkiem krzyżowym (np. wskutek zapalenia lub uciśnięcia rdzenia w następstwie masy wypełniającej kanał rdzeniowy);
• uszkodzenie stożka rdzeniowego lub ogona końskiego (np. wskutek wypadnięcia krążka międzykręgowego lub obecności masy w obrębie kanału rdzeniowego);
• uszkodzenia nerwów obwodowych (np. po operacji radykalnej w obrębie miednicy).

Wśród pierwotnych powodów NTM pochodzenia neurogennego należy wymienić mechaniczne (urazowe) uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego (OUN), zmiany zapalne, zanikowe lub zwyrodnieniowe w obrębie OUN oraz uszkodzenie nerwów obwodowych wskutek rozległych operacji lub urazów, a także wskutek chorób. Podsumowanie postaci NTM i ich przyczyn przedstawia tabela 1.

Tabela 1	Postaci nietrzymania moczu i ich przyczyny u dzieci oraz u dorosłych kobiet i mężczyzn.

Konkretną postać NTM identyfikuje się na podstawie:

• starannie zebranego wywiadu (przebyte choroby i urazy; okoliczności, w których NTM wystąpiło po raz pierwszy; czas utrzymywania się oraz stałe lub okresowe występowanie tego objawu i jego nasilenie; występowanie chorób i objawów towarzyszących), ponadto należy zalecić badanemu, aby wypełnił dziennik mikcji (odnotowanie czasu wypicia płynów i ich objętości oraz czasu i objętości mikcji z zaznaczeniem epizodów NTM);
• pełnego badania fizykalnego z oceną stanu stercza i męskich narządów płciowych lub stanu narządów płciowych u kobiet (badanie ginekologiczne) oraz próbą kaszlową, oceną napięcia zwieracza odbytu - spoczynkowego i w czasie dowolnego skurczu, oceną czucia w okolicy krocza i narządów płciowych oraz zbadaniem odruchu opuszkowo-jamistego i odruchu odbytowego;
• podstawowych badań laboratoryjnych (stężenie kreatyniny we krwi w celu oceny wydolności nerek, badanie ogólne moczu, posiew moczu, jeśli wynik badania ogólnego moczu sugeruje zakażenie układu moczowego);
• oceny stanu nerek oraz górnych dróg moczowych na podstawie urografii lub ultrasonografii (USG) i scyntygrafii, oceny objętości moczu zalegającego w pęcherzu po mikcji na podstawie USG;
• badań czynnościowych:
• uroflowmetrii - jeśli wynik pierwszego badania jest nieprawidłowy lub wątpliwy, należy badanie powtórzyć);
• kompleksowego badania urodynamicznego
• ma ono znaczenie zasadnicze w przypadku podejrzenia neuropochodnej postaci NTM oraz przed podjęciem decyzji o zastosowaniu leczenia zabiegowego NTM.

Leczenie zachowawcze NTM polega na opanowaniu istniejącego zakażenia układu moczowego oraz zapobieganiu jego nawrotom, a zwłaszcza na modulowaniu czynności dolnych dróg moczowych przez wykonywanie przez chorych odpowiednich ćwiczeń mięśni dna miednicy i/lub opanowaniu właściwych nawyków dotyczących mikcji oraz na stosowaniu - jeśli trzeba - leków umożliwiających zmodyfikowanie czynności skurczowej mięśnia wypieracza lub/i mięśni aparatu zwieraczowego cewki (tabela 2).

Tabela 2	Leki wykorzystywane do leczenia zaburzeń czynności mięśnia wypieracza oraz mięśni aparatu zwieraczowego cewki u chorych dotkniętych nietrzymaniem moczu

NTM występujące stale lub okresowo przyczynia się do znacznego pogorszenia jakości życia chorych i może być powodem poważnych zaburzeń psychofizycznych u dotkniętych nim chorych oraz przyczyną ograniczenia sprawności ich funkcjonowania w społeczeństwie, a nawet ich odizolowania od otoczenia. NTM stwarza konieczność ponoszenia przez chorych i przez instytucje finansujące ochronę zdrowia znacznych kosztów zarówno leczenia zachowawczego, jak i zaopatrzenia w środki ochronne (podkłady, pieluchomajtki itp.). I chociaż produkowane obecnie środki ochronne, np. seria Seni Toruńskich Zakładów Materiałów Opatrunkowych czy produkty TENA (podpaski, wkładki anatomiczne, pieluchy czy pieluchomajtki), są coraz lepszej jakości, zapewniają lepsze wchłanianie moczu oraz eliminują przykry zapach, a ponadto są dostosowane rozmiarami do stopnia nietrzymania moczu chorych i ich warunków anatomicznych (np. specjalne wkładki dla mężczyzn), nie zmienia to faktu, że - tam, gdzie to możliwe - należy dążyć do usunięcia przyczyny nietrzymania moczu.

Częstość występowania NTM ocenia się na 10-15% w zależności od populacji, ze znaczącą przewagą kobiet. NTM występuje w różnych okresach życia i w różnym nasileniu u około 30% kobiet i jest częstsze niż nadciśnienie tętnicze (21%), depresja (20%) i cukrzyca (9%).

W Polsce liczbę chorych na NTM szacuje się na około 4 milionów osób. Roczny koszt środków ochronnych zużywanych przez chorych dotkniętych NTM wynosi w naszym kraju około 400 mln PLN, zaś w USA około 15 miliardów USD, czyli blisko 6000 USD na chorego z NTM albo 600 USD na każdego obywatela tego kraju [PU-3/'02 (13)].

Koszty leczenia i zaopatrzenia chorych na NTM stopniowo rosną, z jednej strony z powodu zwiększania się świadomości zdrowotnej społeczeństwa, z drugiej zaś z powodu starzenia się społeczeństwa i zwiększenia liczby osób w wieku podeszłym, u których częstość występowania NTM jest duża. W naszym kraju można zauważyć zwiększenie zainteresowania środków przekazu oraz społeczeństwa problemem, NTM, jednak poprawa w tym zakresie jest nadal niewystarczająca.

Leczenie nietrzymania moczu u kobiet

Nie sposób nie zauważyć, że w leczeniu NTM u kobiet nastąpiły i nadal następują duże zmiany, zarówno w postępowaniu diagnostycznym, jak i w metodach leczenia.

W diagnostyce zwraca się szczególnie uwagę na konieczność wykonywania badań urodynamicznych, które umożliwiają potwierdzenie wysi łkowego nietrzymania moczu (WNM) oraz pozwalają określić, czy jest to czysta postać WNM, czy postać mieszana lub niewydolność aparatu zwieraczowego (ISD - intrinsic sphincter deficiency). W przypadku WNM jest to o tyle istotne, że - jak się ocenia - u co najmniej 60% chorych kobiet występuje postać mieszana NTM i chociażby z tego powodu grupa ta wymaga baczniejszej obserwacji po zabiegach operacyjnych, po których mogą się nasilić parcia naglące i związane z nimi nietrzymanie moczu (NTM z parcia, urge incontinence). Opisywane są także nierzadko, bo dotyczy to ok. 10-15% leczonych kobiet, przypadki NTM z parcia de novo. Oznacza to, że chore po zabiegach wykonanych z powodu NTM powinny nadal być objęte opieką specjalistyczną i należy u nich wykonywać badanie urodynamiczne - jeśli zachodzi taka potrzeba - i/lub stosować uzupełniające leczenie farmakologiczne.

Przegląd leczenia farmakologicznego NTM przedstawiono w tabeli 2. Warto też odnotować, że w tej dziedzinie dokonują się duże zmiany, które w niedługim czasie mogą skłonić do zmodyfikowania obowiązujących obecnie algorytmów leczenia.

Obecnie leczenie NTM u kobiet zdominowały techniki z zastosowaniem taśm syntetycznych do podwieszenia bez napięcia (tension free) środkowego odcinka cewki moczowej lub szyi pęcherza moczowego. Dostępnych jest wiele produktów przeznaczonych do zabiegów tego rodzaju, a sama technika operacyjna została znacznie uproszczona, głównie dzięki udostępnieniu gotowych do użycia zestawów do poszczególnych zabiegów. Nie oznacza to bynajmniej, że możliwe jest stosowanie dowolnego materiału lub zestawu u każdej chorej. Dotychczas brakuje wystarczających danych klinicznych, aby ocenić, który z dostępnych materiałów i zestawów jest lepszy - dużą rolę odgrywają nadal indywidualne preferencje chirurga wykonującego zabieg.

Mimo iż początkowo zwracano mniejszą uwagę na ryzyko potencjalnych powikłań związane ze stosowaniem taśm implantowanych na drodze pochwowo-załonowej, to obecnie, gdy pojawiły się taśmy zakładane z dostępu zasłonowego (transobturator access), który eliminuje potrzebę penetracji przestrzeni załonowej, mocniej podkreśla się ryzyko powikłań w postaci perforacji pęcherza moczowego oraz powikłań znacznie poważniejszych, związanych z uszkodzeniem naczyń krwionośnych. Do oceny pozostaje jeszcze kwestia skuteczności i wyników odległych, na które - zwłaszcza w odniesieniu do taśm zasłonowych - trzeba będzie poczekać kilka lat.

Leczenie NTM u kobiet jest problemem interdyscyplinarnym. Aktualne jest wciąż pytanie, kto ma leczyć te chore i wykonywać zabiegi operacyjne: urolodzy czy ginekolodzy? Urolodzy mają duże doświadczenie w endoskopii pęcherza moczowego i cewki moczowej, przydatne do oceny stanu pęcherza oraz sródoperacyjnej oceny, czy nie doszło do perforacji pęcherza moczowego. Doświadczenie urologiczne przydaje się także u chorych, które przebyły kilka zabiegów z powodu NTM, u chorych, u których przed ponownym zabiegiem założenia taśmy trzeba wykonać uretrolizę, bądź planuje się okołocewkowe implantacje materiałów uszczelniających zamknięcie cewki moczowej (bulking agents) lub implantację hydraulicznego zwieracza cewki moczowej z powodu uszkodzenia lub niewydolności zwieracza. Ginekolodzy z kolei mają doświadczenie w ocenie zaburzeń statyki narządu rodnego, która w istotny sposób wpływa na stan pęcherza moczowego i nadmierną ruchomość cewki moczowej, uznanej za jedną z przyczyn powodujących wysiłkowe nietrzymanie moczu typu I i II. Ostatnie badania dotyczące statyki narządu rodnego i badania kontrolne u chorych z zaburzeniami statyki narządu rodnego, które przebyły operacje z powodu NTM, wskazują na wagę tego problemu i konieczność poprawienia podwieszenia narządu rodnego w celu poprawienia statyki zwykle przed planowaną operacją NTM. W ślad za tymi doniesieniami pojawiły się nowe implantowane produkty (specjalne taśmy, siatki, wkręty kostne i inne, częściowo zaadaptowane ze wspomnianych zestawów do zabiegów NTM u kobiet) przeznaczone do podwieszania narządu rodnego i korekty takich zaburzeń, jak cystocele, rektocele lub wypadanie narządu rodnego.

Leczenie nietrzymania moczu u mężczyzn

NTM u mężczyzn występuje rzadziej niż u kobiet. Poważnym problemem u mężczyzn jest nietrzymanie moczu jatrogenne, pooperacyjne, głównie po operacjach urologicznych na sterczu (radykalna prostatektomia, przezcewkowa elektroresekcja - TURP, adenomektomia stercza), w następstwie których może dojść do uszkodzenia lub niewydolności aparatu zwieraczowego (ISD). U mężczyzn występuje również nietrzymanie moczu z parcia (urge incontinence), które może towarzyszyć zaburzeniom dolnych dróg moczowych, zwłaszcza przeszkodzie podpęcherzowej w przebiegu gruczolaka stercza lub zwężenia cewki moczowej. Rozpoznanie NTM z parcia wymaga potwierdzenia za pomocą kompleksowego badania urodynamicznego i odpowiedniego leczenia farmakologicznego.

W nietrzymaniu moczu o mniejszym nasileniu podejmowane są próby stosowania iniekcji okołocewkowych lub implantowania materiałów uszczelniających zamknięcie cewki (bulking agents), takich jak teflon, kolagen, mikrobalony i inne.

W ostatnich latach pojawiły się także próby stosowania u mężczyzn z NTM taśm syntetycznych podobnych do tych stosowanych u kobiet, z tą jednak różnicą, że taśmy te mocowane są z napięciem do kości spojenia łonowego i zaciskają cewkę moczową z siłą odpowiadającą ciśnieniu ok. 60 cm słupa wody. Chociaż dotychczasowe doniesienia dotyczące chorych z łagodnym i umiarkowanym nietrzymaniem moczu są zachęcające, to jednak należy liczyć się ze zwiększonym ryzykiem erozji cewki u tych chorych, związanym z napięciem taśmy. Wprowadzane nowe taśmy o nieco odmiennej konstrukcji, przeznaczone specjalnie dla mężczyzn i uwzględniające specyfikę omawianych zabiegów, mają zmniejszyć to ryzyko.

Wypada jeszcze wspomnieć o kierunkach badań klinicznych z zastosowaniem taśm wchłanialnych, które stanowią rusztowanie dla tkanki włóknistej chorego i po pewnym okresie po utworzeniu się niejako swoistej "własnej taśmy z tkanek chorego" ulegają biodegradacji i wchłonięciu. Nie ustają także poszukiwania nowych implantowanych materiałów uszczelniających zamknięcie cewki, ponieważ - mimo teoretycznie przekonujących założeń - dotychczasowe materiały nie spełniają pokładanych oczekiwań.

W typowych uszkodzeniach zwieracza (jatrogennych lub urazowych) z całkowitym nietrzymaniem moczu leczeniem z wyboru pozostaje nadal implantacja sztucznego zwieracza moczowego, np. AMS 800. U mężczyzn z niewydolnością zwieracza (ISD), kwalifikowanych do leczenia operacyjnego z zastosowaniem sztucznego zwieracza moczowego należy wykluczyć współistnienie nadczynności wypieracza pęcherza i nietrzymania moczu z parcia, a w razie ich stwierdzenia zastosować właściwe leczenie. Przed implantacją zwieracza należy ponadto wykonać cały szereg badań i odpowiednio przygotować chorego do operacji, co wymaga często niemałego nakładu pracy. Ostateczny dobry wynik leczenia z zastosowaniem sztucznego zwieracza zależy od właściwego doboru chorych, odpowiedniego ich przygotowania do operacji oraz doświadczenia i prawidłowej techniki implantacji zwieracza moczowego. Po implantacji zwieracza chorzy powinni pozostawać pod kontrolą specjalistycznego ośrodka dysponującego doświadczeniem w tym zakresie.

Podsumowanie

Problem NTM przedstawia się inaczej u kobiet i mężczyzn, jeszcze inaczej u dzieci. Wynika to zarówno z różnic anatomicznych w budowie dolnych dróg moczowych u obu płci, jak i różnych przyczyn NTM u kobiet i mężczyzn oraz u dzieci.

Osobną grupę stanowią chorzy z neurogennymi zaburzeniami pęcherza moczowego. Często są to osoby młode po urazach lub z wrodzonymi wadami rdzenia kręgowego bądź układu moczowego, albo chorzy w różnym wieku z przewlekłymi chorobami neurologicznymi. Wymagają oni nierzadko interdyscyplinarnego postępowania i opieki w ośrodkach specjalistycznych.

Dołączyć do tego należy coraz częściej pojawiające się doniesienia na temat organicznej i czynnościowej dysfunkcji seksualnej u kobiet (female sexual dysfunction) oraz sugestie wykonywania badań w tym kierunku, zwykle przy okazji wykonywania kompleksowych badań urodynamicznych. Mówi się wówczas o kompleksowym postępowaniu diagnostycznym i leczniczym dotyczącym chorób dna miednicy u kobiet (pelvic floor disorders).

Opisywany stan rzeczy oraz większa wiedza na temat NTM zarówno wśród chorych, jak i lekarzy specjalistów zwiększa wymagania wobec ośrodków zajmujących się leczeniem NTM i zmierza w kierunku tworzenia specjalistycznych zespołów urologicznych i/lub ginekologicznych, niekiedy z udziałem lub we współpracy z innymi specjalistami (np. neurologami, fizykoterapeutami, rehabilitantami) zajmującymi się leczeniem chorych dotkniętych nietrzymaniem moczu.