Laparoskopowa prostatektomia radykalna (LRP - laparoscopic radical prostatectomy) została po raz pierwszy wykonana i opisana przez Schuesslera w 1992 roku. Jednak "rozkwit" tej metody na świecie, choć stosowanej nadal tylko w nielicznych ośrodkach urologicznych, nastąpił dopiero w ostatnich latach. Główne trudności wymagające pokonania w czasie LRP to między innymi:

• kontrola hemostatyczna splotu Santoriniego,
• anatomiczne preparowanie w okolicy szczytu stercza,
• wytworzenie szczelnego zespolenia cewkowo-pęcherzowego.

Profesor Jens Rassweiler, kierownik Kliniki Urologii w Heilbronn (Niemcy) na początku lat 90. opracował technikę LRP wykonywanej na drodze przezotrzewnowej (LPRP - laparoscopic trans-peritoneal RP). Mając duże doświadczenie w otwartej chirurgii urologicznej zaadaptował elementy tradycyjnej załonowej prostatektomii radykalnej do techniki laparoskopowej. Aby swobodniej poruszać się w miednicy mniejszej, zdecydował się na dostęp przezotrzewnowy, który obecnie staje się mniej popularny od dostępu pozaotrzewnowego. Natomiast taktyka preparowania stercza pozostała niezmieniona w stosunku do operacji tradycyjnej wykonywanej przez tego wybitnego urologa - najczęściej odbywa się na drodze wstępującej (od szczytu stercza w kierunku dogłowowym).

Ułożenie chorego

Po znieczuleniu ogólnym chorego, wykonanym w pomieszczeniu sąsiadującym z salą operacyjną, wprowadza się do odbytnicy specjalny cewnik z balonem mieszczącym 80 ml powietrza. Następnie skórę brzucha i zewnętrznych narządów płciowych odkaża się rozpylaną betadiną i chorego okrywa się jednorazowymi, miękkimi chustami, chroniącymi go przed utratą ciepła oraz wchłaniającymi pot i płyny (np. roztwór płynu dezynfekcyjnego). Po takim wstępnym - jakże ważnym - przygotowaniu przewozi się chorego do sali operacyjnej, gdzie układa się go do operacji. Chory leży na plecach w pozycji Trendelenburga, z obniżeniem górnej połowy ciała oraz przywiedzionymi nogami, natomiast miednica jest uniesiona przez gumową poduszkę znajdującą się w okolicy krzyżowej. Następnie instaluje się konstrukcję utrzymującą teleskop z kamerą, czyli znane nam już dość dobrze urządzenie o nazwie EASOP (czyt. izop). System ten umożliwia stabilne poruszanie laparoskopem, dzięki rozpoznawaniu komend wydawanych ustnie przez operatora. Po tej czynności ponownie dezynfekuje się pole operacyjne i okłada samoprzylepnymi serwetami jednorazowego użycia.

Umiejscowienie portów

Po wprowadzeniu cewnika Foleya do pęcherza i wykonaniu minilaparotomii pod pępkiem (długość cięcia zależy od wielkości stercza ocenionej w TRUS) instaluje się trokar 13-mm (I port - przeznaczony dla teleskopu, przez który jednocześnie dokonuje się insuflacji jamy otrzewnej). Następnie pod kontrolą optyki i transluminacji instaluje się dwa trokary po lewej stronie: trokar 5-mm (II port - posługuje się nim operator) w linii pachowej przedniej i nieco poniżej portu optycznego oraz trokar 10-mm w linii środkowoobojczykowej i 4-5 cm poniżej portu optycznego (III port - II asysta za pomocą retraktora Abbou uciska pęcherz powyżej podstawy stercza i odciąga go), zazwyczaj przyśrodkowo od naczyń nabrzusznych dolnych (jeżeli są widoczne). Podobnie postępuje się po stronie przeciwległej, z zachowaniem symetrii usytuowania trokarów: trokar 10-mm (IV port - dla operatora) i trokar 5-mm (V port - dla I asysty - aquapurator). Schemat umiejscowienia portów przedstawia ryc. 1.

Rycina 1	Lokalizacja portów w LPRP

Operacja (LPRP)

Pierwszym etapem zasadniczego postępowania operacyjnego jest przecięcie więzadła pępkowego pośrodkowego, w odległości 4-5 cm nad pęcherzem, i rozcięcie otrzewnej na boki do pierścieni pachwinowych głębokich, a czasami (w przypadku rozszerzonej limfadenektomii zasłonowej) nawet poza nie. Przednią ścianę pęcherza odpreparowuje się od tylnej powierzchni kości łonowych do szczytu stercza. Integralną częścią LPRP w Klinice w Heilbronn w przypadku, gdy PSA przekracza 10, a Gleason score (określony na podstawie biopsji) wynosi ≥7, jest limfadenektomia zasłonowa.

Po "wypracowaniu" przestrzeni operacyjnej instaluje się trokar 5-mm (VI port) w prawym dole biodrowym, przeznaczony dla narzędzia służącego do retrakcji pęcherza, a w dalszej części operacji do retrakcji preparowanego stercza.

Po uchwyceniu grasperem otrzewnej z odpreparowanym pęcherzem, odciągnięciu jej w stronę przepony oraz umocowaniu narzędzia w statywie (na podobieństwo haka automatycznego) operator odsłania powięź miedniczną po obu stronach stercza i używając diatermii bipolarnej oraz nożyczek rozcina ją w kącie między sterczem a ścianą miednicy, przecinając jednocześnie więzadła łonowo-sterczowe. Cóż za ekscytujący widok, zwłaszcza w zbliżeniu, gdy naczynia splotu Santoriniego, aż "kipią" czasami wręcz wylewając się z obu tych miejsc.

Po tym raczej stresującym akcie operator podkłuwa naczynia w okolicy przedniej powierzchni szyi pęcherza szwem wikrylowym 2-0. Następnie przystępuje do założenia dwóch szwów hemostatycznych na splot Santoriniego, trzymając igłę (z nicią 2-0 Vicryl) krzywizną do góry. Czasami niezbędne jest niewielkie zmniejszenie krzywizny igły, aby ułatwić uwidocznienie jej końca po drugiej stronie gruczołu krokowego. Wiązanie nici odbywa się wewnątrz jamy brzusznej.

Następnym etapem operacji jest preparowanie szczytu stercza i przecięcie przedniej ściany cewki moczowej z uwidocznieniem cewnika. Drugi asystent zawiązuje nitkę na cewniku przy ujściu zewnętrznym cewki, co zapobiega opróżnieniu się balonu, i obcina dystalny koniec cewnika. Przez nacięcie cewki moczowej przeciąga się cewnik do brzucha i po przechwyceniu go grasperem, który wcześniej odciągał pęcherz, pociąga się stercz w stronę przepony (VI port). Grasper ponownie mocuje się we wspomnianym już specjalnym haku (statywie) automatycznym.

Następnie profesor Rassweiler przecina tylną ścianę cewki moczowej i rozpoczyna preparowanie tylnej powierzchni stercza w odpowiedniej warstwie, z pozostawieniem powięzi Denonvilliersa na powierzchni odbytnicy (charakterystycznie lśniąca powierzchnia) oraz oszczędzeniem pęczka nerwowo-naczyniowego po przeciwległej stronie do guza w przypadku "nerve-sparing prostatectomy". Niektórzy z operatorów (Seeman, Frede) przed ostatecznym przecięciem cewki zakładają pierwszy szew zespoleniowy na godzinie 6 i pozostawiają igłę wbitą w przednią ścianę brzucha do późniejszego wykorzystania. Ma to ułatwić wykonanie zespolenia cewki z pęcherzem, a jak autorzy tego triku podkreślają - pierwszy szew decyduje o jakości zespolenia. Podczas preparowania tylnej powierzchni stercza niezbędne jest czasem okresowe zmienianie ciśnienia powietrza w balonie, znajdującym się w odbytnicy, ułatwiające operatorowi orientację w przestrzeni. Preparowanie kończy się z chwilą uwidocznienia pęcherzyków nasiennych.

Teraz operator reorganizuje pole operacyjne. "Zawieszony" na cewniku stercz podciąga się pionowo do góry w kierunku powłok brzucha - praca przez VI port. Następnie nacina się szyję pęcherza poniżej uprzednio założonego podkłucia (bliżej podstawy gruczołu krokowego), aż do uwidocznienia balonu cewnika. Przed całkowitym odcięciem pęcherza od podstawy stercza przecina się mocnymi nożyczkami cewnik, tuż pod zawiązaną na nim nitką, aby umożliwić wypuszczenie płynu z balonu. Tymczasem oba końce cewnika, usytuowanego w dalszym ciągu w sterczu, chwyta się w grasper retrakcyjny i stercz ponownie podciąga ku górze. W tym momencie ogląda się ujścia moczowodowe i wnętrze pęcherza, a następnie odcina się go od stercza.

Podstawę gruczołu krokowego i jego tylną powierzchnię preparuje się w kierunku do nasieniowodów i pęcherzyków nasiennych. Po ich wyizolowaniu klipsuje się i przecina nasieniowody, a pęcherzyki nasienne całkowicie uwalnia. Po tym etapie operator ostatecznie odcina stercz od tkanek otaczających, często je klipsując. Następnie usuwa się cewnik utrzymujący stercz i po wprowadzeniu do brzucha odpowiedniego worka (endo bag) umieszcza się w nim preparat. Endo bag przemieszcza się w stronę przepony, poza pole widzenia i pozostawia na jelitach.

Po tej czynności opróżnia się balon cewnika znajdującego się w odbytnicy oraz zmniejsza ciśnienie gazu w jamie otrzewnej i przystępuje do wykonania dokładnej hemostazy. Następnie drugi asystent wprowadza silikonowy cewnik do cewki, tak by jego koniec wystawał z cewki. Retraktor obsługiwany przez niego chwyta ten koniec i w dalszym etapie operacji eksponuje tę ścianę cewki, gdzie będzie zakładany szew. Podczas tej części operacji wykorzystuje się czasem rozszerzadło Benique (w zależności od przyzwyczajeń operatora).

Pierwszy szew zespalający cewkę z pęcherzem umieszcza się na godzinie 6. Następne dwa szwy zakłada się w miejscach odpowiadających godzinom: między 7 a 8 i 10 a 11. Potem ta sama czynność odbywa się symetrycznie po stronie prawej. Przed ostatecznym zespoleniem pęcherza z cewką przesuwa się cewnik w głąb pęcherza i zszywa się nadmiar obwodu szyi pęcherza bok do boku, pozostawiając jedynie miejsce na założenie ostatniego szwu zespalającego na godzinie 12. Dzięki takiemu sposobowi wykonywania zespolenia cewkowo-pęcherzowego ujścia moczowodów znajdują się w bliskim sąsiedztwie zespolenia. Na zakończenie tego etapu operacji wypełnia się balon cewnika do objętości 15 cm³ i ocenia się szczelność zespolenia po podaniu do pęcherza 100 ml płynu. Dren pozostawia się w okolicy zespolenia, zakładając go przez 10 mm trokar (IV port).

Gruczoł krokowy usuwa się przez ranę minilaparotomii, czasami nieznacznie ją poszerzając, zwłaszcza w obrębie blaszek powięzi. Po jego wydobyciu usuwa się wszystkie trokary i zszywa skórę, a w ranie pod pępkiem także powięź. Rany pokrywa się niewielkimi opatrunkami samoprzylepnymi.

Opieka pooperacyjna

Dren usuwa się w 3 lub 4 dobie po operacji, zaś cewnik Foleya w 7-10 dobie po zabiegu, jednak po potwierdzeniu na podstawie cystografii, że zespolenie cewkowe-pęcherzowo jest szczelne.

U wszystkich chorych w okresie około- i pooperacyjnym stosuje się profilaktykę przeciwbakteryjną (najczęściej chinolon) oraz przeciwzakrzepową (heparyna drobnocząsteczkowa, pończochy elastyczne oraz wczesne uruchamianie).

Chory opuszcza klinikę w 11 lub 12 dobie po operacji. Dalszą opiekę nad nim sprawuje urolog prowadzący prywatną praktykę urologiczną (Praxis), mającą kontrakt z kasą chorych.

Podsumowanie

Opisana operacja nie jest być może imponująca, zwłaszcza jeśli wziąć pod uwagę osiągnięcia innych urologów wykonujących LRP, jednak w stosunku do operacji tradycyjnej wykazuje ewidentną korzyść, którą odnosi chory. Utrata krwi podczas LRP oraz zapotrzebowanie chorego na analgetyki również jednoznacznie przemawiają za laparoskopią. W tym miejscu należy jednak stwierdzić, że nie jest to idealna, jakby się mogło wydawać, metoda operacyjna. Jest obarczona oczywistymi ograniczeniami (m.in. długa krzywa nauki, duży koszt urządzeń peryferyjnych, brak możliwości dotykowej oceny preparowanych struktur). Niemniej jestem pewien, że za kilka lat będzie uznawana za wiodącą wśród chirurgicznych metod radykalnego leczenia raka stercza.

Materiały wykorzystane w artykule zostały użyte za wiedzą i zgodą prof. Jensa Rassweilera.